FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN OBAT CACING

TINGKAT PUSKESMAS

REKAPITULASI HASIL DITRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN :

jlh obat
yg di jlh obat
terima yang
Obat digunakan sisa
Albendazole 400 mg

Posyandu SDMI Sasaran Jumlah Sasaran yang mendapat obat cacing

Posyandu jlh jlh Cakupan
yg dpt obat total SDMI yg total jlh total Pemberian
jlh total cacing SDMI dpt obat sasaran 1-2 tahun > 2-6 tahun 7-12 tahun 1-2 tahun > 2- tahun 7-12 tahun
sasaran yg obat cacing
No. Nama Desa cacing Total L P Total L P Total L P dpt obat Total L P Total L P Total L P (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Singosasari Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

NIP. NIP.
 FORMULIR PELAPORAN PEMBERIAN OBAT CACING
DI SEKOLAH

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

Jlh Obat jlh obat

Obat sisa
yg diterima yg digunakan
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat

No. Nama Siswa
Laki-Laki Perempuan Ya Tidak Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Singosasari

NIP.
T CACING

Alasan tidak diberikan/ Kejadian Ikutan

Menolak