Surat Pernyataan Penerima Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya pengganti kuota/ paket data

2. Telah terdaftar sebagai anggota tim pendamping keluarga dalam aplikasi pendamping
keluarga (ELSIMIL) sesuai SK Kepala DP3AP2KB Kabupaten Bima Nomor
188/48/06.17/2021, Tanggal 29 Oktober 2021.
3. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai SK
dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai kenyataan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata isi surat pernyatan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian
kepada Negara.

………………… Desember 2021

(…………………………………………..)