Singkawang, Agustus 2021

Yth. Kepala UPT Puskesmas

Singkawang Barat II
di-
SINGKAWANG

SURAT PERNYATAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1 Yang bertanda tangan dibawah :

. ini

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempat Tugas :
f. Unit Kerja :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat Tempat Tanggal :
y. No HP :

2 Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melaksanakan

. perceraian dengan Suami Saya :

a. N a m a :
b. Tempat Tanggal Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Alamat Tempat Tinggal :
f. No. HP :

3 Alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melaksanakan perceraian

. adalah :

a. Bahwa selalu terjadi perselisihan terus menerus akibat ketidak cocokan

(perbedaan pola pikir dan prinsip hidup).
b. Suami tidak mau melaksanakan kewajiban sebagai muslim dan cendrung ingin
berpindah keyakinan.
e. Rasanya sulit untuk dipertahankan/disatukan dalam membina rumah tangga
sebagaimana tujuan perkawinan.

4 Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

.

a. Surat Pemberitahuan Adanya Gugatan Perceraian dari Saya.

b. Poto Copy Surat Nikah.
c. Poto Copy Kartu Keluarga

5 Demikianlah surat permintaan Izin untuk melakukan perceraian ini saya buat dengan
. sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Izin

................................
NIP. ..............................
 Singkawang, Agustus 2021

Yth. Kepala UPT Puskesmas

Singkawang Barat II
di-
SINGKAWANG

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

1 Yang bertanda tangan dibawah :

. ini

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempat Tugas :
f. Unit Kerja :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat Tempat Tinggal :
j. No HP. :

2 Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya menggugat cerai Suami Saya :

.

a. N a m a :
b. Tempat Tanggal Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Alamat Tempat Tinggal :
f. No HP :

3 Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

.

a. Surat Pernyataan Izin Untuk Melakukan Perceraian dari Saya.

b. Poto Copy Surat Nikah.
c. Poto Copy Kartu Keluarga

4 Demikian pemeberitahuan adanya Gugatan Perceraian ini saya buat untuk dapat
. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Izin

.........................................
NIP. ..............................