Parigi, Februari 2019

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada
Perihal : Permintaan Kelengkapan Data Yth. Kepala OPD se Kabupaten
anggota Keluarga PNS/CPNS Parigi Moutong
Di-
Parigi

Sehubungan dengan kegiatan pemutakhiran data gaji tahunan, yang

berkenaan dengan pembayaran Gaji dan Tunjangan Keluarga PNS/CPNS
Kabupaten Parigi Moutong.

Untuk itu diharapkan kepada Kepala OPD, supaya menganjurkan kepada

setiap PNS/CPNS di lingkungan kerjanya untuk melengkapi data pendukung
tunjangan keluarga sebagai berikut :

1. KP4 ( Kartu Permohonan Penambahan Penghasilan PNS);

2. Foto copy kartu keluarga;
3. Foto copy akte kelahiran anak;
4. Foto copy buku nikah;
5. Foto copy akte cerai;
6. Foto copy surat putusan pengadilan tentang adopsi anak angkat;
7. Surat keterangan masih aktif kuliah dari universitas terkait.

Data pendukung tersebut di atas dikumpulkan oleh Bendaharawan Gaji OPD

dan diserahkan secara kolektif kepada Bidang Perbendaharaan pada Sub Bidang
Pengelolaan Gaji BPKAD Kabupaten Parigi Moutong, selambat-lambatnya tanggal
01 Maret 2019 dan kegiatan ini diberlakukan setiap tahunnya.

Apabila data pendukung tersebut di atas tidak disampaikan sampai batas

waktu yang ditentukan, maka data keluarga ( Suami/Istri/Anak ) yang sudah tidak
wajib tertanggung akan dikeluarkan dari daftar gaji bulanan.

Demikian surat permintaan ini disampaikan untuk ditindaklanjuti.

KEPALA BADAN PENGELOLA

KEUANGAN & ASET DAERAH
KABUPATEN PARIGI
MOUTONG

YUSRIN USMAN, SE. MM

Pembina
NIP. 19700525 200502 1 004

Tembusan :
1. Bupati Parigi Moutong
2. Asisten Administrasi Kabupaten Parigi Moutong
3. Inspektur Inspektorat Daerah Kabupaten Parigi Moutong
 KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PNS
( KP4 )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural /
Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Pada Instansi / Dep/ Lembaga :
10. Masa Kerja :
11. Digaji menurut :
12. No. NPWP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................. ....
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / pension sebesar Rp. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Istri / Suami/ Anak Kelahiran Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan ( Umur ) Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA)

1.

2.

3.

Jumlah anak seluruhnya : ( ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ), maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Parigi,

Yang Menerangkan, Menyetujui

Suami/ Isteri

Mengetahui,
Atasan Langsung,

CATATAN :
- Anak umur diatas 21 tahun apabilah melanjutkan pendidikan ke universitas, wajib melampirkan surat
keterangan kuliah dari universitas bersangkutan.
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat