KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PNS

( KP4 )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural /
Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Pada Instansi / Dep/ Lembaga :
10. Masa Kerja :
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. No. NPWP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................. ....
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / pension sebesar Rp. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Istri / Suami/ Anak Kelahiran Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan ( Umur ) Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA)

1.

2.

3.

Jumlah anak seluruhnya : ( ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ), maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Parigi,

Yang Menerangkan, Menyetujui

Suami/ Isteri

Mengetahui,
Atasan Langsung,

CATATAN :
- Anak umur diatas 21 tahun apabilah melanjutkan pendidikan ke universitas, wajib melampirkan surat
keterangan kuliah dari universitas bersangkutan.
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BADAN PENGELOLA KEUANGAN
DAN ASET DAERAH
Jalan Kampali, Nomor 1 Parigi 94471, Telepon ( 0450 ) 232560
pos-el bpkadparimo@gmail.com

Parigi, Januari 2022

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada
Perihal : Permintaan Kelengkapan Data Yth. Kepala OPD se Kabupaten
Anggota Keluarga PNS/CPNS Parigi Moutong
di-
Parigi

Sehubungan dengan kegiatan pemutakhiran data gaji tahunan, yang

berkenaan dengan pembayaran Gaji dan Tunjangan Keluarga PNS/CPNS
Kabupaten Parigi Moutong, Untuk itu diharapakan kepada Kepala Perangkat
Daerah agar memerintahkan kepada setiap PNS / CPNS di lingkungan kerjanya
untuk melengkapi data pendukung tunjangan keluarga sebagai berikut :

1. KP4 ( Kartu Permohonan Penambahan Penghasilan PNS );

2. Foto copy kartu keluarga;
3. Foto copy akta kelahiran anak;
4. Foto copy buku nikah;
5. Foto copy akta cerai;
6. Foto copy NPWP;
7. Surat keterangan kematian dari Lurah atau Kepala Desa setempat;
8. Foto copy surat putusan pengadilan tentang adopsi anak angkat;
9. Surat keterangan masih aktif kuliah dari universitas terkait.

Data pendukung tersebut di atas dikumpulkan oleh Bendaharawan Gaji

Perangkat Daerah dan diserahkan secara kolektif kepada Bidang Perbendaharaan
pada Sub Bidang Pengelolaan Gaji BPKAD Kabupaten Parigi Moutong, selambat-
lambatnya tanggal 31 Januari 2022 dan kegiatan ini diberlakukan setiap tahunnya.

Apabila data pendukung tersebut di atas tidak disampaikan sampai batas

waktu yang ditentukan, maka data keluarga ( Suami/Istri/Anak ) yang sudah tidak
wajib tertanggung akan dikeluarkan dari daftar gaji bulanan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

KEPALA BADAN PENGELOLA

KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

YUSRIN USMAN, SE. MM

Pembina Tk.I / IVb
NIP. 19700525 200502 1 004

Tembusan :
1. Bupati Parigi Moutong sebagai laporan di Parigi
2. Sekretaris Kabupaten Parigi Moutong di Parigi
3. Inspektur Inspektorat Daerah Kabupaten Parigi Moutong