PEMERINTAH KABUPATEN PATI

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan Kol. Sugiyono No. 8 Pati Kode Pos : 59112

Telepon : (0295) 384182, 382206 e-mail : info.bkpp@patikab.go.id

Faksimile : (0295) 384182 website : www.bkpp.patikab.go.id

Pati, 31 Mei 2022

Nomor : 800/1931 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas se- Kabupaten Pati
Perihal : Proses dan Persyaratan Pengajuan di-
Izin Percearaian ASN PATI

Dalam rangka peningkatan pelayanan di bidang kepegawaian khususnya proses

penerbitan Izin Perceraian ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pati berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil,
bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut :
1. ASN yang terdiri dari PNS dan PPPK wajib memperoleh izin atau surat keterangan lebih
dahulu dari Pejabat yang Berwenang;
2. Bagi ASN dalam keadaan sebagai Penggugat Permohonan Surat Izin Perceraian dari
Pejabat yang Berwenang di awali dengan permohonan Izin Perceraian dari ASN yang
bersangkutan kepada Pimpinan Unit Kerja melalui atasan langsung;
3. Bagi ASN dalam keadaan sebagai Tergugat Permohonan Surat Keterangan dari Pejabat
yang Berwenang di awali dengan laporan digugat cerai oleh pasangan ASN yang
bersangkutan, yang gugatan perceraiannya telah didaftarkan di Pengadilan kepada
Pimpinan Unit Kerja melalui atasan langsung;
4. Atasan langsug menindaklanjuti permohonan atau laporan yang telah disampaikan
dengan melakukan pemanggilan terhadap kedua belah pihak untuk dilakukan
mediasi/pembinaan yang dituangkan dalam Berita Acara Permintaan Keterangan
(BAPK) untuk kemudian diteruskan ke jenjang yang lebih tinggi pada lingkup Unit Kerja
tersebut namun apabila tidak ada dapat diteruskan ke BKPP Kabupaten Pati;
5. Proses Mediasi/pembinaan bagi ASN dalam keadaan sebagai penggugat dimaksimalkan
dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan setiap jenjangnya, jumlah pemanggilan terhadap kedua
belah pihak dianjurkan dilakukan lebih dari 1 (satu) kali;
6. Proses Mediasi/Pembinaan bagi ASN dalam keadaan sebagai tergugat hanya dilakukan
1 (satu) kali pada setiap jenjang dan diproses dengan segera;
7. Permohonan Izin Perceraian bagi ASN pada posisi sebagai Penggugat ditolak apabila
bertentangan dengan Ajaran/Peraturan Agama yang dianutnya/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa;
8. Setiap ASN yang telah selesai secara sah melakukan perceraian berdasarkan Putusan
Pengadilan wajib melaporkan terjadinya perceraian tersebut kepada Pejabat Yang
Berwenang melalui BKPP Kabupaten Pati paling lambat 1 (satu) bulan setelah perceraian
terjadi disertai dengan Akta Perceraian;
9. Untuk informasi yang lebih detail dapat berkonsultasi langsung di BKPP Kabupaten Pati
melalui Bidang Pembinaan dan Kesejahteraan.

Berikut adalah persyaratan yang harus dipenuhi dalam pengajuan Izin melakukan
Perceraian dari Pejabat Yang Berwenang :
1. ASN yang mengajukan Permohonan Izin Perceraian (Penggugat) :
a.) Permohonan Izin Perceraian dari ybs kepada Pimpinan Unit Kerja melalui atasan
langsung Lampiran I
b.) Fcp Akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/ Buku Nikah
dari KUA
c.) Fcp Kartu Keluarga
d.) Fcp KTP Kedua belah pihak
e.) Fcp Akta Kelahiran Anak (apabila ada)
f.) Fcp SK Kenaikan Pangkat dan Jabatan terakhir
g.) Surat Pernyataan dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat setempat
(Lampiran III)
h.) Surat Pernyataan Pembagian Gaji bagi ASN pria yang penyebab perceraiannya
disebabkan perselisihan keduanya/ keinginan ASN pria tersebut. (Lampiran IV)
i.) Surat Panggilan Pembinaan/Mediasi, Berita Acara Permintaan Keterangan (BAPK)
(Lampiran V) dan Daftar Hadir Mediasi/Pembinaan
2. ASN yang melaporkan Gugatan Perceraian oleh Pasangannya (Tergugat)
a.) Surat Pemberitahuan adanya Gugatan Perceraian. (Lampiran II)
b.) Fcp Relaas/Panggilan untuk menghadiri sidang dari Pengadilan
c.) Fcp Akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/ Buku
Nikah dari KUA
d.) Fcp Kartu Keluarga
e.) Fcp KTP Kedua belah pihak
f.) Fcp Akta Kelahiran Anak (apabila ada)
g.) Fcp SK Kenaikan Pangkat dan Jabatan terakhir
i.) Surat Panggilan Pembinaan/Mediasi, Berita Acara Permintaan Keterangan
(BAPK) (Lampiran V) dan Daftar Hadir Mediasi/Pembinaan
Semua berkas dikumpulkan rangkap 1 (satu) dan tidak perlu dilegalisir.
Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN KABUPATEN PATI

MUH SAIFUL IKMAL, S.STP.,M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19820717 200112 1 002
LAMPIRAN I

Pati, ………………………………..

Kepada :
Yth. (Kepala PD)
melalui Atasan Langsung
di –
PATI

SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat/Tgl. Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan agar supaya dizinkan untuk melakukan perceraian
dengan istri/suami saya :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Tempat/Tgl. Lahir :
f. Agama :
g. Alamat :

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a. ..........................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................
c. dst.

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

a. ..........................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................
c. dst.

4. Demikianlah surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengajukan permohonan,

( ..........................................)
NIP. .
LAMPIRAN II Pati, 2022
Nomor : 800/ Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas melalui atasn langsung
Perihal : Proses dan Persyaratan Pengajuan di-
Izin Percearaian ASN PATI

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/golongan ruang *-3 :
d. Jabatan/pekerjaan *-3 :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal Lahir :
g. Agama/Kepeccayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa :
h. A l a m a t :
memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/istri *-2 saya :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/golongan ruang *-3 :
d. Jabatan/pekerjaan *-3 :
e. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
f. A l a m a t :

2. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

a. Surat gugatan perceraian
b. ........
c. dan seterusnya.

3. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
Yang melaporkan,

...................................
NIP/Nomor Identitas
LAMPIRAN III
KOP DESA/KELURAHAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :……………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Lurah ……………. menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Adalah suami/ istri sah dari:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan antara keduanya :

1. Xx
2. Xx
3. Xx
4. Xx

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Pati,
MENGETAHUI :

CAMAT…….. KEPALA DESA/LURAH………

NAMA NAMA
NIP
LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan
anak-anak saya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku dengan cara potong
gaji yang dilaksanakan oleh juru bayar (bendahara gaji) dengan atau tanpa pemberian
kuasa, yaitu sebagai berikut :

1. Sepertiga gaji untuk saya

2. Sepertiga gaji untuk bekas istri
3. Sepertiga gaji untuk anak-anak

Dan apabila bekas isteri saya menikah lagi maka haknya atas bagian gaji menjadi
terhapus terhitung mulai ia menikah lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Pati, 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Atasan Langsung
Materai
Rp.10.000,

.............................................. .............................................
NIP. NIP.

 Catatan : Jumlah pembagian menyesuaikan apabila ada anak atau tidak yang
ditanggung
 LAMPIRAN V

KOP DINAS

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Nomor : 800/ / C/ VI/ 2022

----------Pada hari ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di XXXXXXXXXXXXXXXXXX Kabupaten Pati, kami :
---------------------------------------------------------------------------

1. Nama :
Pangkat/Gol.Ruang :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Gol.Ruang :
NIP :
Jabatan :

------ Telah memeriksa/mendengarkan keterangan dari seseorang yang mengaku bernama :

------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :

------------Ia diminta / didengarkan keterangannya berdasarkan surat panggilan dinas Kepala

XXXXXXXXXXX Kabupaten Pati pada tanggal XXXX 2022 Nomor : XXXXX dan kepadanya
diberikan pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------
Tanya : Apakah Saudara / Saudari tahu maksud dan tujuan dipanggil kesini ?
Jawab :

Tanya : Apakah Saudara / Saudari dalam keadaan sehat dan bersedia diminta keterangan ?
Jawab :

Tanya : Beragama apakah Saudara / Saudari ?

 Jawab :

Tanya :Kapan Saudara / Saudari menikah, dan dengan siapa ?

Jawab :

 Dilanjutkan dengan pertanyaan seputar latar belakang pernikahan, kondisi keluarga dan anak,
awal mula permasalahan, dan penjelasan bahwa memang jalan satu-satunya adalah perpisahan.

Tanya :Apakah ada hal lain yang akan disampaikan ?

Jawab :

Tanya Apakah Saudara / Saudari bersedia jika sewaktu-waktu dipanggil untuk diminta keterangan
lagi ?
Jawab :

---------Setelah Berita Acara Permintaan Keterangan selesai kemudian dibacakan ulang kepada yang
bersangkutan serta diakui kebenarannya ia membubuhkan tanda
tangannya.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

Yang Memberi Keterangan

Penggugat/ Pemohon atau Tergugat/Termohon

...................................................
NIP.

----------Demikian Berita Acara Permintaan Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dengan mengingat sumpah jabatan yang sekarang ini, kemudian kami tutup dan tanda tangan hari dan
tanggal tersebut di atas di Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Pati.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Meminta Keterangan :

2 1.

.................................................... ..............................................

NIP. NIP.
LAMPIRAN VI
Pati, ………………………………..

Kepada :
Yth. BUPATI PATI
Lewat Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pati
di –
PATI

LAPORAN PELAKSANAAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Alamat :

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Pati
Nomor .............................tanggal ............................ tentang Pemberian Izin Perceraian dan
surat cerai / akta perceraian dari Pengadilan Agama / Pengadilan Negeri ...........................
Nomor..................................tanggal .......................... saya telah melakukan perceraian
dengan istri/suami saya:

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Tanggal perkawinan :
h. Alamat :

2. Bersama ini saya lampirkan salinan sah surat cerai / Akta perceraian dalam rangkap ............
(................).

3. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ..........................................)
NIP. .