LAMPIRAN 1-B : SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

...................., ..............................

Kepada
Yth. Kepala BKN Regional XII
di
Pekanbaru

LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. N I P / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. I n s t a n s i :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. A g a m a :
j. A l a m a t :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. di :

telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita / pria  sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a :
b. N I P / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempat dan tanggal lahir :
f. A g a m a :
g. A l a m a t :

2. Sebagai bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua ) yang dilegalisir;
b. Pas foto Warna isteri / suami saya ukuran 2  3 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
c. Fotocopy Surat Kematian / Akta Cerai / Surat Keterangan Cerai rangkap 2 ( dua ) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya;
b. Diselesaikan KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya 

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya,

(……………….…………..) (……………………………..)
NIP. NIP.

 Coret yang tidak perlu

 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
i. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal …………………………………………
b. Di ……………………………………………………
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua ) yang dilegalisir;
b. Pas foto Warna isteri / suami saya ukuran 2  3 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(…………………………………)
NIP.
 Pariaman, 2022
Kepada Yth. Ibu
Kepala Kantor Regional XII BKN Pekanbaru
Cq. Bidang Mutasi dan Status Kepegawaian
di -
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Perbaikan / Cetak Ulang Kartu Isteri / Suami

Dengan hormat,

Dengan ini kami ajukan kepada Ibu permohonan perbaikan / Cetak Ulang Kartu Isteri / Suami karena terdapat
kesalahan dengan uraian sebagai berikut :
Nama :
Nip :
Nama Suami / Isteri :
Unit Kerja :
Instansi :
Kesalahan pada Kartu :
Data yang seharusnya :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan

1. Kartu Keluarga (KK)
2. Kartu Suami / Isteri yang salah

Demikian disampaikan atas pertimbangan Ibu disampaikan terima kasih.

Yang mengajukan permohonan

.............................................
NIP. ........................................