LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
_______________________________

Gresik,
K e p a d a BKN Kantor Regional II
Di
SURABAYA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. Nip/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya
a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita / Pria *-2 sebagai tersebut
dibawah ini :
a. N a m a :
b. Nip/Nomor Identitas *-1 :-
c. Pangkat/Gol Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 :
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Agama/Kepercayaan :
h. A l a m a t :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Laporan Perkawinan Pertama ( LPP ) yang telah ditandatangani dan diketahui oleh atasan
b. Melampirkan Foto Copy Sah Akta Nikah sebanyak 2 lembar
c. SK Pengangkatan CPNS dan PNS sebanyak 2 lembar
d. SK Konversi NIP ( NIP 18 (delapan belas) digit ) sebanyak 2 lembar
e. Pas Foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Demikian laporan saya ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya ;

....................................................