BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

KABUPATEN BALANGAN

SYARAT PEMBUATAN KARIS / KARSU ....................................... 2 (dua) Rangkap

NO. BERKAS

1. Surat pengantar dari Kepala unit kerja

Form Laporan Perkawinan Pertama (Untuk usulan kartu istri/suami pertama)
2. Form Laporan Perkawinan Janda/Duda (Bagi yang pernah mengusulkan sebelumnya
atau untuk usulan kartu istri/suami kedua dst)
3. Form Daftar Keluarga
Fotocopy sah Akta Nikah dilegalisir KUA/Pencatatan Sipil
4.
(Lampirkan fotokopi Akta Nikah Adat/Agama bila ada)
5. Fotocopy sah SK CPNS

6. Fotocopy sah SK PNS

7. Fotocopy sah SK petikan NIP baru. (SK Konversi NIP Baru)

8. Fotocopy sah Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT)

9. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir

10. Pas foto (warna) suami / istri ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Surat Keterangan Kehilangan Karis / Karsu dari Kepolisian (Apabila Karis/Karsu
11.
Hilang)
Surat Keterangan cerai mati atau cerai hidup,
12.
bagi PNS yang melangsungkan perkawinan lebih dari 1 kali
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol.Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Tuhan YME :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Di :

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang Wanita / Pria seperti tersebut dibawah
ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol.Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Tuhan YME :
j. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat akte nikah / Perkawinan yang dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap
b. Pas photo isteri / suami ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Laporan Perkawinan pertama / janda / duda
d. Foto copy daftar keluarga
e. Foto copy SK Pangkat terakhir masing-masing dalam 2 (dua) rangkap

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya

b. Diselesaikan pemberian Kartu Isteri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU) bagi suami/isteri saya

Demikian lapoan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Paringin,
Kepala Instansi/Unit Kerja Hormat saya

...........................................
.............................................
NIP. NIP.
 LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol.Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Tuhan YME :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

c. Pada Tanggal :
d. Di :

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang Wanita / Pria seperti tersebut dibawah
ini :

k. Nama :
l. NIP :
m. Pangkat / Gol.Ruang :
n. Jabatan / Pekerjaan :
o. Satuan Organisasi :
p. Instansi :
q. Tempat / Tanggal Lahir :
r. Jenis Kelamin :
s. Agama / Kepercayaan Tuhan YME :
t. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

f. Salinan sah surat akte nikah / Perkawinan yang dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap
g. Pas photo isteri / suami ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
h. Laporan Perkawinan pertama / janda / duda
i. Foto copy daftar keluarga
j. Foto copy SK Pangkat terakhir masing-masing dalam 2 (dua) rangkap

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

c. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya

d. Diselesaikan pemberian Kartu Isteri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU) bagi suami/isteri saya

Demikian lapoan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Paringin,
Kepala Instansi/Unit Kerja Hormat saya

...........................................
.............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
a. Nama : Aji Saputro
b. NIP : 19770805 201001 1 016
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
d. Jabatan / Pekerjaan : Teknisi Jaringan installasi
e. Satuan Organisasi : Dinas Komunikasi Informatika, Statistik dan Persandian
f. Instansi : Pemkab Balangan
g. Tempat / Tanggal Lahir : Murung Pudak / 05-08-1977
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama / Kepercayaan Tuhan YME : Islam
j. Alamat : Murung Pudak - Tanjung, Tabalong
II. SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTERI / SUAMI :

TANDA
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN
SUAMI/ISTERI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH / IBU KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 7
1
2

Mengetahui, Paringin,
Kepala Instansi/Unit Kerja Yang Bersangkutan

...........................................
...........................................
NIP. NIP.