Bandung,

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Bandung
dm. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Bandung
di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / KEDUA

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Tempat, Tgl. Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat Rumah :
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Di :
telah melangsungkan perkawinan yang ke …. dengan wanita/laki-laki tersebut dibawah ini :
a. N a m a :
b. NIK :
c. Jabatan/Pekerjaan :
d. Instansi :
e. Tempat, Tgl. Lahir :
f. Jenis Kelamin :
g. Agama :
h. Alamat Rumah :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) legalisir KUA;
b. Fotocopy SK. CPNS, SK. PNS, SK. Pangkat/Golongan terakhir;
c. Fotocopy Karpeg;
d. Pas foto istri/suami saya 3 x 4 cm 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya,

Mengetahui : Hormat saya,

Atasan langsung,

………………………………………… .......................................................
NIP. ………………………………….... NIP. ...............................................
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN KOTA BANDUNG

I. Keterangan Perorangan :
a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Tempat, Tgl. Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat Rumah :

II. Sususnan Keluarga

A. Suami/Istri
Tanggal Tandatangan Ket.
No Nama Tgl.Lahir Alamat Rumah
Perkawinan Suami/Istri
1

B. Anak
Jenis
No Nama Tgl.Lahir Nama Ibu/Ayah Ket.
Kelamin
1
2
3

Mengetahui : Hormat saya,

Atasan langsung,

………………………………………… ......................................................
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………..