.............., ................

2019

Kepada Yang Terhormat:

Sekretaris Utama
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
di
Badan Pusat Statistik.

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawan ini:

a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan :
e. Satuan organisasi :
f. Unit Kerja :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat :

dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan suami saya:
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Agama :
d. Alamat :

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah:
a. ............................................................................................................................................;
b. .....................................................................................................................................; dan
c. …………………………………………………………………………………………………….

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan:

a. Kutipan akta nikah Nomor ........... tanggal .............; dan
b. .............................................................................................................................................

4. Demikianlah surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui
Atasan langsung, Yang Meminta Izin,

……………………. ……………………
NIP. ................................. NIP. ............................