Anda di halaman 1dari 1

Lampiran : 1(satu) berkas

Perihal : Pengembalian Kelebihan Pembayaran


BPHTB Tahun 2019

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Lebak
di Rangkasbitung

Yang bertanda tangan di bawah ini Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak BPHTB ;
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Letak Objek Pajak : ……………………………………………………………………………
Nomor SSPD : 2019.01.001998
Harga Transaksi : Rp. 143.000.000,00
BPHTB Yang harus dibayar : Rp. 4.150.000,00
No. Transaksi : T-135550/2019
Tanggal Transaksi : 26 Juli 2019
dengan ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Pajak atas
BPHTB Tahun 2019 sebesar Rp 1.700.000 (Satu juta tujuh ratus ribu rupiah).

Bentuk pengembalian yang kami mohon adalah sebagai berikut:


 Dibayar tunai (restitusi) pada Rek No …………………………………… di Bank …………….…
 Diperhitungkan(kompensasi) dengan hutang/ketetapan BHTB Tahun 2019 :
Atas nama : …………………………………………………………………..
Alamat Wajib Pajak : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………..
Nomor SSPD : 2019.01.001998
Harga Transaksi : Rp. 109.000.000,00
BPHTB Yang harus dibayar : Rp. 2.450.000,00
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Fotocopy SPPT
2. STTS Asli tahun bersangkutan
3. Fotocopy AJB
5. Fotocopy KTP Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak (dalam hal dikuasakan)
6. Surat Kuasa
7. Fotocopy Buku Tabungan

Rangkasbitung, ………………………20…
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

…………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai