Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Lebak
di Rangkasbitung
Yang bertanda tangan di bawah ini Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak BPHTB ;
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Letak Objek Pajak : ……………………………………………………………………………
Nomor SSPD : 2019.01.001998
Harga Transaksi : Rp. 143.000.000,00
BPHTB Yang harus dibayar : Rp. 4.150.000,00
No. Transaksi : T-135550/2019
Tanggal Transaksi : 26 Juli 2019
dengan ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Pajak atas
BPHTB Tahun 2019 sebesar Rp 1.700.000 (Satu juta tujuh ratus ribu rupiah).
Rangkasbitung, ………………………20…
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)
…………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu