Nomor Berkas Masuk : ......................

Kepada Yth:
Tanggal Berkas Masuk : ......................
Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah
Kota Palangka Raya
(diisi oleh petugas loket) di –
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Wajib Pajak/No.HP : ………………………………………………………………………
2. NPWP : ………………………………………………………………………
3. Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………

Bersama ini menyampaikan SSPD-BPHTB untuk diteliti atas Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan sebagai
berikut:
1. NOP : 62. 71. …………………………………………………………………
2. Alamat Objek Pajak : …………………………………………………………………………..
3. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………..
4. Kabupaten / Kota : Palangka Raya
Terlampir Dokumen sebagai berikut:
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS PEMBERIAN HAK BARU (Kode 15)
BERKAS ADA TIDAK ADA
1. Formulir Pengajuan BPHTB (SSPD Input Online dari BPN)
2. Fotocopy Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah ( SKT / SPT )
3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan foto bangunan.
Jika belum memiliki IMB, lampirkan Pernyataan diketahui RT/Kelurahan.
4. Fotocopy STTS (Bukti Lunas Pembayaran PBB) dan SPPT PBB
5. Fotocopy Surat Keputusan BPN dan Peta Bidang
6. Surat Pernyataan Tanah Kosong diketahui RT / Kelurahan Objek Pajak
7. Fotocopy KTP Wajib Pajak
8. Fotocopy NPWP (jika ada)
9. Surat Kuasa dan fotocopy KTP Kuasa Wajib Pajak **

Demikian disampaikan untuk dapat dilakukan penelitian SSPD-BPHTB.

Palangka Raya, …………………………

Keterangan: Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

*) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal dikuasakan
(……………………………….)

PENELITIAN
Setelah melakukan pemeriksaan dan penelaah SSPD-BPHTB dan Dokumen Pendukung dari Wajib Pajak,
dengan ini kami menyatakan bahwa:

Dokumen Objek Pajak yang tercantum dalam SSPD-BPHTB sesuai

Nilai BPHTB Terutang yang tercantum dalam SSPD-BPHTB telah sesuai
Dokumen Pendukung Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan telah lengkap

Petugas Penerima Berkas

Gunting di sini
(……………………)

TANDA TERIMA BERKAS BPHTB

Nama Wajib Pajak : …………………………………………….. . Nomor Berkas : ……………………

NOP : 62 .71. ……………………………………… Tanggal Masuk: ……………………
Alamat Objek Pajak : …………………………………………….. …
Petugas Penerima Berkas

(……………………….)