Kepada Yth:
Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah
Tanggal Berkas Masuk : ......................
Kota Palangka Raya
(diisi oleh petugas loket) di –
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Wajib Pajak/No.HP : ………………………………………………………………………
2. NPWP : ………………………………………………………………………
3. Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………
Bersama ini menyampaikan SSPD-BPHTB untuk diteliti atas Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan sebagai
berikut:
1. NOP : 62. 71. …………………………………………………………………
2. Alamat Objek Pajak : …………………………………………………………………………..
3. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………..
4. Kabupaten / Kota : Palangka Raya
PENELITIAN
Setelah melakukan pemeriksaan dan penelaah SSPD-BPHTB dan Dokumen Pendukung dari Wajib Pajak,
dengan ini kami menyatakan bahwa:
(……………………….)