Kepada Yth.

Lampiran : ……………………… Kepala Bapenda Kota Bandung

Perihal : Permohonan Keberatan di
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak :………………………………………………………………………………………………

Alamat Wajib Pajak :…………………………………………………………………………………………......

No. Telepon :…………………………………………………………………………………………......

Alamat Objek Pajak :……………………………………………………………… RT. .......... RW. ..........

Kelurahan :…………………………………………………………………………………………......

Kecamatan :…………………………………………………………………………………………......

Kota : Bandung

No.SPPT/NOP : 32.73. ………………………………………………………………………….............

Bersama ini mengajukan Permohonan Keberatan Kepada Walikota Bandung melalui Kepala
Badan Pendapatan Daerah Kota Bandung atas suatu :

1. Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT)

2. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar (SKPDKB)
3. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan (SKPDKBT)
4. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar (SKPDLB)
5 Surat Tagihan Pajak Daerah (STPD)

Permohonan ini kami minta dengan alasan dan penghitungan jumlah Pajak yang terhutang
sebagai berikut……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Bersama ini pula saya lampirkan :

1. SPOP/LSPOP
2. Surat Kuasa (bila dikuasakan) dan fotokopi KTP yang diberi kuasa
3. Fotokopi KTP/SIM /PASPOR

4. Fotokopi Bukti Kepemilikan /Penguasaan/Pemanfaatan terkait Pertanahan

(Sertikat/Girik/Dokumen lain dari Lurah yang diketahui oleh Camat setempat

5. SPPT Asli yang diajukan

6. Salinan/Fotokopi Pelunasan PBB 5 Tahun sebelumnya atas objek Pajak yang

sama
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB )/Keterangan dari Kelurahan
8. Fotokopi NPWP/NPWPD (Bagi Yang Memiliki)
9. Foto Objek Pajak

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Bandung,…………………………....

Pemohon,

………………………………………….