FORMULIR PENDAFTARAN

IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK)

Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) dengan biodata sebagai berikut:

I. IDENTITAS PRIBADI
NIK : ..
Nama : ..
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir : ..
Tanggal Lahir : ..
Umur : . Tahun
Pendidikan Terakhir : ..
Alamat Rumah : ..
(Sesuai KTP) RT.RW
Kelurahan..Kecamatan.....
No. Telepon Rumah : ..
No. HP : ..
E-Mail : ..
Website : ..
II. IDENTITAS USAHA
Nama Usaha : ..
NPWP : ..
Alamat Usaha : ..
RT..RW
Kelurahan...Kecamatan....
Bentuk Usaha : Perorangan Badan Usaha (Pilih Salah Satu)
Produk : ..
Kapasitas Produksi : ..
(Per Bulan) ..
(Tulis sesuai jenis dan banyaknya produk per bulan)
Sarana Usaha : Milik Sendiri Sewa (Pilih Salah Satu)
Tahun Mulai Usaha :
Jumlah Modal Awal Usaha: a. Modal Sendiri Rp.......
b. Modal Luar Rp....
Jumlah Aset Awal Usaha : Rp. ...........(Diluar Tanah & Bangunan)
Jumlah Modal Usaha Saat ini : Rp. ...
Asal Modal Usaha : Bantuan Pemerintah (Hibah)
Pinjaman Pemerintah
Pinjaman Bank
Lain-lain (Bisa pilih lebih dari satu)
Jumlah Aset Saat Ini : Rp .....(Diluar Tanah & Bangunan)
Jumlah Omzet Per Tahun : Rp. .
Laba Bersih Per Tahun : Rp. .
Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki Perempuan .......
HKI/Sertifikat Produk : Merek Cipta Paten Halal SP P-IRT MD BP POM (Bisa pilih lebih dari satu)
Cara Penjualan Produk : Penjualan Langsung Konsinyasi Online Lainnya (Bisa pilih lebih dari satu)
Lokasi Usaha Lain : ..

Bersama ini saya lampirkan pula :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Banda Aceh (1 Lembar)
2. Foto Copy Kartu Keluarga (1 Lembar)
3. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (2 lembar)
Demikian Surat Permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) saya dengan biodata yang sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata diketahui tidak benar, maka segala akibat yang terjadi menjadi tanggung jawab saya.

Banda Aceh, .....

Pemohon,

(..)