NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

BUKIT PUCHONG
Kepada : Ketua Polis Balai ……….………………………………………………………………………
SUBANG JAYA
Kawasan Pentadbiran Daerah : ......……………………………………………………………………

1. Butir-Butir Pemohon
CHAN SHIAW SYAN
1.1 Nama : ………………………………………………………………………………………...........
861022-56-5067
1.2 Kad Pengenalan : ………………………….…. MALAYSIA
1.3 Warganegara : ……………………….
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : …………………………………………………………
NO 26 JALAN SIERRA 2/5, BANDAR 16 SIERRA, 47110, PUCHONG, SELANGOR.
1.5 Alamat : ……………………………………………………………………………………….........
012-6668964 sales2@tenergyindustries.com
1.6 No. Telefon : ……………………………….. 1.7 Emel : ………………………………………..
WB9033E
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: …………………………………………….……………
1
1.9 Jumlah Orang : ………….. orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
30/11/2020, 0800 AM
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : ……………………………………………..………..
30/11/2020 1700 PM
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : ………………………………………………..….
PT7308, MUKIM JIMAH POBOX 139, PORT DICKSON, NEGERI
1.12 Alamat Penuh Destinasi : …………………………………………………………………..…..
SEMBILAN.
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-
UNTUK BUAT KERJA DI JIMAH POWER PLANT
……………………………………………………………….…………………………………….………
.……………………………………………………………….……………………….…………….…….
.……………………………………………….……………………………………………………...……
…….……………………………………………………………………………………………...............

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

29/11/2020
Tarikh : ……………………………………….
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………