NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

Kepada : Ketua Polis Balai ……….………………………………………………………………………

Kawasan Pentadbiran Daerah : ......……………………………………………………………………

1. Butir-Butir Pemohon
ROGAYA BINTI IBRAHIM
1.1 Nama : ………………………………………………………………………………………...........
900427126010 MALAYSIA
1.2 Kad Pengenalan : ………………………….…. 1.3 Warganegara : ……………………….
-
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : …………………………………………………………
KG TINUSA, JALAN AIRPORT, 90000, SANDAKAN, SABAH
1.5 Alamat : ……………………………………………………………………………………….........
013-6499057 roga ya.ibrahim@anm.gov.my
1.6 No. Telefon : ……………………………….. 1.7 Emel : ………………………………………..
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: …………………………………………….……………
1 orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
1.9 Jumlah Orang : …………..
14 APRIL 2021/ 6PM
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : ……………………………………………..………..
-
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : ………………………………………………..….
PPAM PUDINA, BLOK B-2-2, PRESINT 17, 62150, PUTRAJAYA
1.12 Alamat Penuh Destinasi : …………………………………………………………………..…..
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-
BALIK BEKERJA DI BAHAGIAN PENGURUSAN WANG TAK DITUNTUT, PUTRAJAYA
……………………………………………………………….…………………………………….………
SETELAH BALIK MENZIARAH KELUARGA
.……………………………………………………………….……………………….…………….…….
.……………………………………………….……………………………………………………...……
…….……………………………………………………………………………………………...............

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

11 APRIL 2021
Tarikh : ……………………………………….
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………