4

percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA

BORANG 2C
[Seksyen 2C]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (PEREMPUAN)

1. NOR'ATIKAH BINTI BAHARIL

Nama: ……………………………………………………………………………………………....
2. No. Kad Pengenalan / Pasport: 900104105354
……………………...……Warganegara: …………..…….....
MALAYSIA
04 - 01 - 1990
Tarikh Lahir: ………………………................................... Bangsa: ……………………..........
MELAYU
4
Anak yang ke: ............................ 06 - 03 - 1979
Tarikh Nikah Ibu bapa: ..................................................
NO 8 JLN SENOHONG
Alamat (Rumah): ………………………………………………………………………………….. 17/44 SEKSYEN 17

………………………………………………………………………………………………………..
SARJANA MUDA
Kelulusan Akademik: ………...…………………………………………………………………...
EKSEKUTIF
Pekerjaan: ....……………………………………………...... RM 1,800
Pendapatan: …………………….
NO 21 JLN PJS 8/7, MENTARI BUSINESS PARK,46150 PETALING JAYA,
Alamat (Pejabat): ……………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
SELANGOR
03-56329039 0176149047
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)………………………..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……………… No. Kad Perakuan Islam: ………………..

3. MUHAMMAD FADHIL BIN MOHD ARIS

Saya bersetuju dan memohon berkahwin dengan: ..……………………………………….....
891229435339
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...…………………………Warganegara: MALAYSIA
……………………
29 - 12 - 1989
Tarikh Lahir: ………………………................................... Bangsa: …………………………..
MELAYU
NO 5 JALAN MAGNESIUM 7/106C,
Alamat (Rumah): ………………………………………………………………………………….. PUTRAMAS, SEKSYEN 7

………………………………………………………………………………………………………..
SARJANA MUDA
Kelulusan Akademik: …………………………………………………………………………......
RM2,719.00
Pekerjaan: …………………………………………….….. Pendapatan: ……………………...
NO 35 JALAN P4/6, SEKSYEN 4, BANDAR TEKNOLOGI KAJANG 43500
Alamat (Pejabat): ……………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
SEMENYIH SELANGOR

No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)......……………………

0355231305 0387244099 01119737336
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ..………………… No. Kad Perakuan Islam: ……………
4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada

30 SYAWAL 1436
Hijrah ………………….….…di tempat .................................................................................
Masihi 15 - 08 - 2015 ( alamat )
JALAN 17/43 SEKSYEN 17 SHAH ALAM
………………………………………………………………………………………………………..
MASJID RIADUSSOLIHIN
Kariah Masjid: ...……………………………………………. PETALING
Daerah: ..…………………………
Negeri: ...…………………………………………...............
SELANGOR Negara: ..………………………...
MALAYSIA

5. Saya ialah seorang * anak dara / thaiyib / janda / balu dan tidak dalam `iddah sesiapa.
6. Surat Keterangan Cerai / Mati no.: ...………………………… adalah dilampirkan.
7. Saya bersetuju penama di bawah adalah sebagai wali perkahwinan saya:
BAHARIL BIN OMAR
Nama: ...…………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………………
551215045099 15 - 12 - 1955
Tarikh Lahir: ....………....………
Alamat Tempat Tinggal: NO 8 JLN SENOHONG 17/44 SEKSYEN 17
.………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
BAPA
Hubungan wali dengan pemohon: ……………………………………………………………....

8. Saksi-saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

MOHD FADLI BIN BAHARIL

i. Nama: ……………………………….............................................................................……
870813435693
No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………................................................................……
NO 8 JLN SENOHONG 17/44 SEKSYEN 17
Alamat Rumah: …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
SUB LOT 24, LOT 16505, JALAN KELULI 1, P.O. BOX 2100 KAWASAN
Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
PERINDUSTRIAN BUKIT RAJA, SEKSYEN 7 40802 SHAH ALAM

No. Telefon: (R) ………………………….(P) 0333618200 0179090036

……………………...(H/P)……………………..

MOHD FARID BIN BAHAROM

ii.Nama: ………………………...............................................................................………......
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...…………...............................................................……..
830929016099
NO 605 BLOK 58 PANGSAPURI ALUNAN BAYU, JALAN 24/1 SEKSYEN 24
Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………
40300 SHAH ALAM SELANGOR
JLN SS 17/2 SUBANG JAYA
Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………
0356332222 0122443909
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..……………………..
 PENGAKUAN PEMOHON, WALI DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 “Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Wali

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Kedua

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………………

Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan
Cop Rasmi
ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan ini * diluluskan / tidak diluluskan.

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. .………………………………………………

Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar
dan Cop Rasmi

Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh
akad nikah dijalankan.
- Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan
dihadapan Pen. Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.

* potong yang tidak berkenaan.