Anda di halaman 1dari 2

Formulir Isian Data Warga

Perumahan Kademangan permata Regency


Jln.Mangga Kelurahan Sumber Wetan Kec.Kedopok-Kota Probolinggo

Nama : ...

Alamat sesuai KTP : ......

No Tlp/HP : ...

Tempat/Tgl Lahir : ...

Status ( Kawin/Belum Kawin ) : ..

Agama : ...

Alamat Rumah Yang Ditempati : ....

Status Tempat Tinggal : ...

(Rumah Sendiri, Kontrak, Kost, dll)

Daftar Warga Serumah :

1.......

2..............

3...

4...

5...

Demikian data ini telah saya isi dengan sebenar - benarnya, dan saya siap mentaati
segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di perumahan tersebut.

Probolinggo,

( ...... )

Anda mungkin juga menyukai