Nama : ...
No Tlp/HP : ...
Agama : ...
1.......
2..............
3...
4...
5...
Demikian data ini telah saya isi dengan sebenar - benarnya, dan saya siap mentaati
segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di perumahan tersebut.
Probolinggo,
( ...... )