FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN

TETANGGA (RT)

RT 06/RW 05 KELURAHAN RAGATUNJUNG KEC. PAGUYANGAN KAB. BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….

d. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….

e. Alamat : ………………………………………………….

………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua
Rukun Tetangga (RT) 06/RW 05 Kelurahan Ragatunjung Kecamatan Paguyangan
Kab. Brebes dengan Visi & Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2022-2027

Ragatunjung, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)
 FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT 06/RW 05

KELURAHAN RAGATUNJUNG KEC. PAGUYANGAN KAB. BREBES

1.Nama : …………………………………………………..

2.Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

3.Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

4.Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

5.Agama : …………………………………………………..

6.Pekerjaan : …………………………………………………..

7.Status Perkawinan : …………………………………………………..

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

d. ………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

10.  Pengalaman Pekerjaan :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………
11.  Lain – lain :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RT 06/05 Kelurahan Ragatunjung Kecamatan
Paguyangan Kabupaten Brebes

Ragatunjung, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)