PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN PAGUYANGAN
DESA RAGATUNJUNG
Jl. Pesawahan No. 5 Desa Ragatunjung Kec. Paguyangan Kab. Brebes KP. 52276
E-mail : ragatunjung09@gmail.com

Kode Desa/Kelurahan : 29042009

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/17/I/2022/1

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Ragatunjung Kecamatan Paguyangan
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. N a m a : KASMUI LAKI-LAKI

2. Tempat/Tanggal Lahir : BREBES / 01 Mei 1989

3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat Tinggal : DK. BENDA, RT.006 / RW.005

7. Surat buk diri : NIK. 3329040105890004

No. KK. 3329042502076276
8. Keperluan : Surat Keterangan Tanda Kehilangan

9. B e r l a k u : 17 Januari 2022 s/d 17 Februari 2022

10. Keterangan lain : Adalah benar Warga Desa Ragatunjung Kec. Paguyangan Kab.
Brebes telah kehilangan Dompet Yang Berisi E-ktp, Kartu Kis dan
Jumlah Uang Rp.400.000 di Depan Rumah Kos kosan sejak
tanggal 09 Januari 2022
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ragatunjung, 17 Januari 2022

Pemohon Kepala Desa Ragatunjung

KASMUI MASDUKI. AM, SE