PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN WANASARI
DESA JAGALEMPENI
Jl. Raya Jagalempeni No. 08 Jagalempeni Kec. Wanasari Kab. Brebes

Kode Desa/Kelurahan : 29082004

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/006/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Jagalempeni Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. N a m a : PATMAWATI PEREMPUAN

2. Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL / 21 Mei 1975

3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : BIDAN
6. Tempat Tinggal : JAGALEMPENI, RT.004 / RW.001

7. Surat bukti diri : NIK. 3329086105750002

No. KK. 3329082502070655
8. Keperluan : ADMINISTRASI BANK

9. B e r l a k u : 21 Juni 2023 s/d 21 Juli 2023

10. Keterangan lain : Menerangkan Bahwa antara NURKHOLIS suami PATMAWATI yang
tercetak di Sertifikat Tanah Hak Milik Nomor 00342 dan
PATMAWATI yang tercetak di E KTP dan KK adalah satu orang
yang sama
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jagalempeni, 21 Juni 2023

Pemohon an. KEPALA DESA JAGALEMPENI
SEKRETARIS DESA

PATMAWATI MOH. TAUFIQ