` PEMERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor. 470/276/ 436.9.31.2/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Jagir, Kecamatan Wonokromo Kota
Surabaya Menerangkan bahwa :

Persil JL.PULO WONOKROMO WETAN 1/35 sejak tahun 1976 masuk wilayah
kelurahan jagir, sebelum tahun 1976 termasuk wilayah Lingkungan Wonokromo (yang
meliputi kelurahan jagir dan kelurahan wonokromo).
Demikian Surat Keterangan ini di buat guna pembetulan nama Kelurahan yang
Surabaya, 12 Desember 2022
tertera pada sertifikat hak milik No. 38 dengan Luas 157 M2 dan SPPT Tahun 2022
a.n Lurah,
terletak di JL.PULO WONOKROMO WETAN 1/35 dari Wilayah Sekertaris
Lingkungan Wonokromo
Menjadi Kelurahan Jagir Kecamatan Wonokromo Kota Surabaya dan surat ini di
pergunakan sebagaimana mestinya .
Nurul Cholidah
Penata III/c
Nip. 196711101993022004
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI KANTOR

Nomor. 517/ / 436.9.31.2/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Laksmi Suproborini, ST, M.MT
b. Jabatan : Lurah Jagir
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Perusahaan / : UPT Balai Latihan Pengembangan Produktivitas Tenaga Kerja

Kantor UPT Pelaksana Tehnis Pelayanan & Perlindungan Tenaga
Kerja
b. Alamat Perusahaan / : Jl. Bendul Merisi No. 2
Kantor
c. Nama Pimp /Kuasa : Achmad Zaifoer
d. Alamat : Ketintang Baru 09/35
e. NIK : 3578221011640004
f. Kegiatan Usaha : Kantor
g. Status Kantor : Milik Negara
h. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
i. Keperluan : Perpanjangan Pajak Kendaraan
j Keterangan : Bahwa alamat Kantor tersebut diatas berdomisili / masuk
wilayah Kelurahan Jagir Kecamatan Wonokromo Kota
Surabaya.
k. Berlaku s/d : 18 Januari 2023

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 18
Januari 2022
LURAH
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI KANTOR

Nomor. 460/ /436.9.22.1/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Laksmi Suproborini, ST, M.MT
b. Jabatan : Lurah Jagir
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Perusahaan / : YLBH ABDI LUHUR NUSANTARA

Kantor
b. Alamat Perusahaan / :
Kantor
c. Nama Pimp /Kuasa :
d. Alamat :
e. NIK :
f. Kegiatan Usaha :
g. Status Kantor : Milik Sendiri
h. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
i. Keperluan : Pengurusan dokumen atas nama YLBH ABDI LUHUR
NUSANTARA tersebut di atas.
j Keterangan : Bahwa alamat YLBH ABDI LUHUR NUSANTARA
berdomisili/masuk wilayah Kelurahan Jagir Kecamatan
Wonokromo Kota Surabaya.
k. Berlaku s/d : 10 Agustus 2021

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 10
Agustus 2020

LURAH
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH/PENDIDIKAN

Nomor. 420/ / 436.9.31.2/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Laksmi Suproborini, ST, M.MT
b. Jabatan : Lurah Jagir
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lembaga / : KB AISYIYAH 02

Kantor
b. Alamat Lembaga / : JL. GADUNG III No. 7 SURABAYA
Kantor
c. Nama Pimp /Kuasa : Setia Rini
d. Alamat : Ubi 6/26 - A SURABAYA
e. NIK : 3524144903800001
f. Kegiatan Usaha : PENDIDIKAN
g. Status Kantor : Milik Perguruan Muhammadya Wilayah Jatim
h. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
i. Keperluan : Pengurusan BOP
j Keterangan : Bahwa alamat KB AISYIYAH 02 SURABAYA
berdomisili/masuk wilayah Kelurahan Jagir Kecamatan
Wonokromo Kota Surabaya.
k. Berlaku s/d : 28 April 2023

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28
April 2022
LURAH
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor. 420/ / 436.9.22.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jagir Kecamatan Wonokromo Kota
Surabaya, menerangkan bahwa :

1. Nama Sekolah / :
Lembaga
2. Alamat Sekolah / : Jl.
Lembaga
3. Nama Pimp /Kuasa :
4. Alamat :
5. NIK :
6. Kegiatan Usaha : Pendidikan (Pos PAUD Terpadu)
7. Status Sekolah : Milik TP PKK Kecamatan Wonokromo
8. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
9. Keperluan : Kelengkapan dokumen BOP atas nama PAUD DAHLIA
tersebut diatas
10. Keterangan : Bahwa alamat PAUD DAHLIA berdomisili/masuk
wilayah Kelurahan Jagir Kecamatan Wonokromo Kota
Surabaya
11. Berlaku s/d : ……………….2021

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

--
Surabaya, 14
Pebruari 2020

LURAH
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor. 420/ / 436.9.22.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jagir Kecamatan Wonokromo Kota
Surabaya, menerangkan bahwa :

1. Nama Sekolah / :
Lembaga
2. Alamat Sekolah / :
Lembaga
3. Nama Pimp /Kuasa :
4. Alamat :
5. NIK :
6. Kegiatan Usaha : Pos Paud Terpadu
7. Status Sekolah : Gedung Aset Pusat Veteriner Farma
8. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
9. Keperluan : Kelengkapan dokumen atas nama PPT MELATI 8
PUSVETMA tersebut diatas
10. Keterangan : Bahwa alamat PPT MELATI 8 PUSVETMA
berdomisili/masuk wilayah Kelurahan Jagir Kecamatan
Wonokromo Kota Surabaya
11. Berlaku s/d : 04 April 2021

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 04
April 2020

LURAH
 ` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. 412/ / 436.9.31.2/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Laksmi Suproborini, ST, M.MT
b. Jabatan : Lurah Jagir
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lembaga / : TOKO ARI

Kantor
b. Alamat Lembaga / : Jl. Jagir Wonokromo 4 / 12 - G Surabaya
Kantor
c. Nama Pimp /Kuasa : Ari Harianto
d. Alamat : Jl. Wonokromo SS 73-B
e. NIK : 3578041104900005
f. Kegiatan Usaha : Perdagangan Perlengkapan Rumah Tangga
g. Status Kantor / : Milik Sendiri
Lembaga
h. Tujuan : Kantor Instansi Terkait
i. Keperluan : Pengurusan Pengajuan Pinjaman Kredir KUR
j Keterangan : Bahwa alamat TOKO ARI Jl. Jagir Wonokromo 4 / 12 - G
Surabaya berdomisili / masuk wilayah Kelurahan Jagir
Kecamatan Wonokromo Kota Surabaya.
k. Berlaku s/d : 08 Juni 2022

Demikian keterangan domisili ini digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 08
Maret 2022
LURAH,
` PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN JAGIR
Jl. Bendul Merisi No. 52 Surabaya (60244)
Telp. (031) 8471452