PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS MAKROMAN
JLN. SEKOLAHAN RT 01 MAKROMAN KECAMATAN SAMBUTAN SAMARINDA 75120

SURAT KETERANGAN
NO. /Tu-Um/102.25/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Saut Monang Silitonga

NIP : 19720402 200502 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Makroman

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Mirza

NIM : 1110015047
Semester/ Jurusan : VIII (Delapan) / Pendidikan Dokter
Judul Penelitian : Hubungan merokok dengan fungsi kognitif pada lansia di
Samarinda

Adalah benar pernah melakukan penelitian di UPTD Puskesmas Makroman pada tanggal
22 Januari 2016.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan : di UPTD. Puskesmas Makroman

Pada Tanggal : 30 Januari 2016

Yang Membuat Keterangan

Kepala UPTD

dr. Saut Monang Silitonga

Nip. 19720402 200502 1 002