Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG KECAMATAN KAJORAN

KEPALA DESA PUCUNGROTO


Dsn Krajan Rt 001/Rw 001 Ds. Pucungroto Kec. Kajoran Kode Pos 56163 email :

Kode Desa : 08122023

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 337/276/2023/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama ABDUL GHOFUR, S.E.I
: KEPALA DESA PUCUNGROTO
b. Jabatan
:

dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : SUROTURROHMAT
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat/Tanggal Lahir : MAGELANG / 07 Juli 1995
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
7. Tempat Tinggal : WONOROTO, RT.001 / RW.004

8. Surat bukti diri : NIK. 3308120707950005


No. KK. 3308120209200006
9. Keperluan : permohonan permintaan duplikat akta nikah dengan nomor akta
0110/034/III/2020 tanggal nikah 23 Maret 2020 di KUA
Bandongan
10. B e r l a k u : 11 Januari 2024 s/d 16 Agustus 2023
11. Keterangan lain : bahwa nama tersbut di atas adalah benar-benar warga Desa
Pucungroto Kec. Kajoran Kab. Magelang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pucungroto, 11 Januari 2024


Kepala Desa Pucungroto

ABDUL GHOFUR, S.E.I

Anda mungkin juga menyukai