PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN JATIREJO
DESA BAURENO
Jl. Raya Baureno Email: pemdes.baureno@gmail.com Kode Pos: 61373

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : 471.2/028/416-301.9/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baureno, Kecamatan Jatirejo, Kabupaten Mojokerto,
Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : JEFRI ADI JAYA
2. Tempat/tanggal lahir : Mojokerto/10 Februari 1999
3. No. KTP : 3516011002990001
4. No. KK : 3516012612110001
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Umur : 22 Tahun
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
10. Tempat tinggal : RT 006 / RW 005 Dusun Kletek Desa Baureno, Kecamatan
Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
Akan pindah dengan keterangan sebagai berikut :
11. Alamat yang dituju : RT 01, RW 01, Dusun Banyu urip, Desa MUNDU SEWU,
Kecamatan Bareng, Kabupaten jombang
12. Alasan : Pindah Keluarga
13. Tanggal Pindah : -
14. Jumlah Pengikut : 0 Orang
Jenis
Tempat Hubungan
No. NIK Nama Kelamin
Tgl. Lahir Keluarga
L/P

Demikian surat keterangan pindah ini dibuat dengan sebenarnya , untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baureno, 12 Januari 2022

9 Jumadil Akhir 1443 H
Kepala Desa Baureno

( ABDORI )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 F.1-34 DISEDERHANAKAN

SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JEFRI ADI JAYA

NIK : 3516011002990001

NO. Kk : 3516012612110001

Alamat Asal : Dusun : Kletek RT : 006 RW : 005

Desa : Baureno

Kecamatan : Jatirejo
Sebagai data KK dan KTP Asli terlampir, bermaksud mengajukan permohonan Pindah Alamat.

Alamat Tujuan : Dusun : Banyu urip RT : 01 RW : 01

Desa : MUNDU SEWU

Kecamatan : Bareng

Kabupaten : jombang

Provinsi : Jawa Timur

NAMA & NIK ANGGOTA KELUARGA PENGIKUT

NO. NIK NAMA

Demikian Surat Pernyataan yang saya buat, Apabila dikemudian hari ada permasalahan saya
siap menanggung sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Baureno, 12 Januari 2022

JEFRI ADI JAYA

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGURUSAN ADMINDUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JEFRI ADI JAYA

NIK : 3516011002990001
Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto/10 Februari 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Asal : Dusun : Kletek RT : 006 RW : 005
Desa : Baureno
Kecamatan : Jatirejo

Kabupaten : Mojokerto

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa semua dokumen yang

saya gunakansebagai persyaratan pengurusan KK / KTP / KIA / SKPWNI /KK WNA/
KTP WNA / SKTT / SKPOA / Akta Kelahiran / Akta Kematian / Akta Perkawinan /
Akta Perceraian, adalah benar adanya (tidak ada rekayasa).
Dan apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian (permasalahan), maka
saya bertanggungjawab secara pribadi apabila ada permasalahan hukum atas
dokumen tersebut sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan yang saya buat dengan benar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Baureno, 12 Januari 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

JEFRI ADI JAYA

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)