PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN SOOKO
Jln. Bhayangkara No. 250 Telp. ( 0321 ) 321361
Sooko 61361

Sooko, 11 Desember 2017

Nomor : 475/ /406-313.4 /2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Desa / Kelurahan T
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Pindah Tempat Di - Trowulan

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, surat pindah tempat atas nama saudara :

Nama : AHMAD MAROZIK

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 05 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor KK : 3516131602100008
Nomor NIK : 3516130505920002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal : Dsn.Kedungmaling II RT: 012 RW : 005, Ds. Kedungmaling ,
Kecamatan Sooko , Kabupaten, Mojokerto Propinsi. Jawa Timur
Alamat Tujuan : 004 / Rw.001 Dsn. Nglinguk Desa/Kel. Trowulan Kecamatan Trowulan
Kab/Kota Mojokerto Propinsi. Jawa Timur
Pengikut : - (Nihil )
Alasan Pindah : Mengikuti Istri
Keterangan : KK dan KTP orang tersebut sudah dicabut di Kecamatan Sooko
selanjutnya Surat Keterangan Pindah Tempat ini dapat dipergunakan
untuk mengurus dokumen Kependudukan yang baru diwilayah tujuan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

Tembusan :
- Sdr. Camat Trowulan CAMAT SOOKO

Drs. H. SUBANDI, MM
Pembina Utama Muda

NIP. 19591210198003 1 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
Jln. Bhayangkara No. 250 Telp. ( 0321 ) 321361
Sooko 61361

Sooko, 11 Desember 2017

Nomor : 475/ /406-313/2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan dan
Lampiran : - Pencatatan Sipil Kab. Mojokerto
Perihal : Permohonan Surat Pindah Tempat Di - Mojokerto

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, surat pindah tempat atas nama saudara :

Nama : ACHMAD CHUSNUL FAJAR

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 25 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor KK : 3516130212020084
Nomor NIK : 3516132510920002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Asal : Dsn.Kedungmaling III RT: 01 RW : 07 Ds. Kedungmaling , Kecamatan
Sooko , Kabupaten, Mojokerto Propinsi. Jawa Timur
Alamat Tujuan : Desa/Kel. Bunga RT.014 RW.005 Kecamatan Bunga Kab/Kota Gresik
Propinsi. Jawa Timur
Pengikut : - ( Nihil )
Alasan Pindah : Mengikuti Istri
Keterangan : KK dan KTP orang tersebut sudah dicabut di Kecamatan Sooko
selanjutnya Surat Keterangan Pindah Tempat ini dapat dipergunakan
untuk mengurus dokumen Kependudukan yang baru diwilayah tujuan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

CAMAT SOOKO

Tembusan :
Yth. 1. Sdr.Ka.Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab/Kota Gresik Drs. H. SUBANDI, MM
2. Sdr. Camat Bunga Pembina Utama Muda Tk. I
3. Sdr. Desa/ Kelurahan Bunga NIP. 19591210198003 1
010
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
Jln. Bhayangkara No. 250 Telp. ( 0321 ) 321361
Sooko 61361

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Nomor : 475/ /416-313.4 /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : ACHMAD CHUSNUL FAJAR
2. Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 25 Oktober 1992 ( Umur : 25 Tahun )
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : S1
9. Alamat Asal : RT 01 /RW 07, Ds. Kedungmaling Kec. Sooko, Kabupaten. Mojokerto
10. Nomor NIK : 3516132510920002
11. Nomor KK : 3516130212020084
12. Jenis Pindahan : Antar Kabupaten
13. Pindah ke : RT:14 RW:05
: Desa/Kel : Bunga
Kecamatan : Bunga
Kabupaten/Kota : Gresik
Propinsi : Jawa Timur
14. Alasan Pindah : Mengikuti Istri
15. Tanggal Pindah : 11 Desember 2017
16. Jumlah Pengikut : - ( Nihil )

N NIK Nama Lengkap L/ Tempat & Tgl. Lahir K / BK P`krjaan Penddk Hub. Kel
o P

--------------------------
NIHIL --------------------------

Demikian surat keterangan pindah ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT SOOKO

Drs. H. SUBANDI, MM
Pembina Utama Muda Tk. I
NIP. 19591210198003 1 010
No. KK : 3516130212020084
NIK : 3516132510920002

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama : ACHMAD CHUSNUL FAJAR
2. Tempat Lahir : Mojokerto ,
3. Tanggal Lahir : 25 oktober 1992
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Golongan Darah : -
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : wiraswasta
9. Penyandang Cacat : -
10. Status Perkawin : Kawin
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : Anak
12. NIK Ibu : -
13. Nama Ibu : NANIK
14. NIK Ayah : -
15. Nama Ayah : kUSNII
16. Alamat Sebelumnya :
RT : 01 RW: 07
Kelurahan / Desa : Kedungmaling
Kecamatan : Sooko
Kabupaten / Kota : Mojokerto
Propinsi : Jawa Timur
17. Alamat Sekarang :
RT : 014 RW:0 05
Kelurahan / Desa : Bunga
Kecamatan : Bunga
Kabupaten / Kota : Gresik
Propinsi : Jawa Timur
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Paspor : -
19. Tanggal Berahkir Paspor : -
20. Nomor Akta / Surat Kenal Lahir : -
21. Nomor Perkawinan / Buku Nikah : 0350/004/IX/2017
22. Tanggal Perkawinan : 09 september 2017
23. Nomor Akta Perceraian / Surat Cerai : -
24. Tanggal Perceraian : -

Mojokerto, 11 Desember 2017

Yang bersangkutan, CAMAT SOOKO

Achmad chusnul fajar Drs. H. SUBANDI, MM

Pembina Utama Muda Tk. I
NIP. 195912101980031010
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
DESA KEDUNGMALING
Jl. Kamas Setyoadi Nomor : 15 Kedungmaling Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Phone 394992

Nomor : /416-313.4/ XI /2017

Kepada ;

Yth. BAPAK CAMAT SOOKO

di –
SOOKO

DAFTAR – PENGANTAR

No JENIS SURAT BANYAK KETERANGAN

1. Surat Keterangan Pindah Tempat : 1 ( satu ) Bendel Dikirim Dengan Hormat Untuk
Atas nama : SITI FATIMAH menjadikan maklum.

Kedungmaling, 29 Nopember 2017

KEPALA DESA

KUKUH SUWOKO, SH.

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
DESA KEDUNGMALING
Jl. Kamas Setyoadi Nomor : 15 Kedungmaling Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Phone 394992

Nomor : /416-301.4/ XII /2013

Kepada ;

Yth. BAPAK CAMAT SOOKO

di –
SOOKO

DAFTAR – PENGANTAR

No JENIS SURAT BANYAK KETERANGAN

1. Surat Pemberitahuan hasil Ujian Seleksi : 1 ( satu ) Bendel Dikirim Dengan Hormat Untuk
KEPALA URUSAN KEUANGAN segera ditindaklanjuti.
Desa Kedungmaling Kec. Sooko

Kedungmaling, 19 Desember 2013

KEPALA DESA

KUKUH SUWOKO, SH.

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
DESA KEDUNGMALING
Jl. Kamas Setyoadi Nomor : 15 Kedungmaling Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Phone 394992

Nomor : /Pan.Sl.Uj.Kaur/ XII /2013

Kepada ;

Yth. BAPAK CAMAT SOOKO

di –
SOOKO

DAFTAR – PENGANTAR

No JENIS SURAT BANYAK KETERANGAN

1. Surat Pemberitahuan hasil Penjaringan 1 ( satu ) Bendel Dikirim Dengan Hormat Untuk
Nama Calon Peserta Ujian Seleksi menjadikan Periksa.
Kepala Urusan Keuangan
Desa Kedungmaling

Kedungmaling, 13 Desember 2013

Panitia Ujian Seleksi

Kepala Urusan Keuangan Ds. Kedungmaling
KETUA

Drs. H.M. AMIR SHOL E HUDDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN SOOKO
DESA KEDUNGMALING
Jl. Kamas Setyoadi Nomor : 15 Kedungmaling Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Phone 394992

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : / 416-301.4/ SKCK/ XI / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungmaling Kecamatan Sooko
Kabupaten Mojokerto, menerangkan bahwa :

Nama : SONI ZAKARIA

Tempat / Tgl , Lahir : Mojokerto, 24 Nopember 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomaor KTP / NIK : 3516132411860001
Ala mat : Dsn. Kedungmaling III RT.022 RW.008
Ds. Kedungmaling Kec. Sooko Kab. Mojokerto.

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Kedungmaling Kecamatan Sooko

Kabupaten Mojokerto, yang saat ini orang tersebut diatas :

1. Beradat istiadat baik tidak pernah terlibat / Urusan Perkara Polisi.

2. Tidak pernah terlibat dalam Organisasi Terlarang .
3. Surat pengantar ini dipergunakan untuk : PINDAH TEMPAT TINGGAL
Surat pengantar ini berlaku selama proses pengurusan surat ke Polsek / Polres.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungmaling, 30 Oktober 2014

Tanda Tangan
Yang bersangkutan a/n KEPALA DESA
Sekretaris Desa Kedungmaling

SONI ZAKARIA M. ZAENUL MUHLAS,S.H

NIP .
196112122007011014