PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MT. HARYONO NO. 1-2 SELONG, KABUPATEN LOMBOK TIMUR KODE POS 83612
TELP 037621988 FAX 037621988

SURAT KETERANGAN
No. SURKET/01/5203/08122022/0138

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama Lengkap : Ir. Sateriadi, MT, M.Sc.
NIP : 196506191994031012
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Menerangkan bahwa :

NIK : 5203141106990002
Nama Lengkap : M.RIZAL GUSTOMI
Tempat/Tanggal Lahir : JAWA TIMUR / 11-07-1999
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah :-
Alamat : KARANG ANYAR TENGAK

RT/RW :- / -
Kelurahan/Desa : MAMBEN LAUK
Kecamatan : WANASABA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan
telah terdata dalam Database Kependudukan KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 5 Januari 2023.

Yang Bersangkutan KABUPATEN LOMBOK TIMUR, 08-12-2022

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL

M.RIZAL GUSTOMI Ir. Sateriadi, MT, M.Sc.

NIP. 196506191994031012

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN