PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Iskandar Muda No. 270 Telp. 061 – 4527110
MEDAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 976.711 / YBS / DAFDUK / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : BAGINDA P. SIREGAR A.P. MSi

NIP : 197408101994031002
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA MEDAN
Alamat : JL. ISKANDAR MUDA NO. 270 MEDAN

Mernerangkan Bahwa :

NIK : 1214076104990002
Nama : YOLANDA YAMANI LAIA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir : MOHILI, 22-04-1999
Alamat : JL. LANGGAR LORONG BERSAMA NO.4
RT/RW : 000 / 000
Kelurahan : MEDAN AREA
Kecamatan : TEGAL SARI III
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan perekaman KTPel dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kota Medan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan
Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan dan lain-lain,
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

MEDAN,14 JUNI 2023

Pemohon

YOLANDA YAMANI LAIA