JL.

Raya Koto Panai Air Haji

Email : kantorcamatlinggo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor :400/ 105 /SKDN /Kessos-LSB/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Linggo Sari Baganti

menerangkan :

I Pihak Laki-laki II Pihak Perempuan

Nama : M.KHAIRUL Nama : RITA
Umur : 22 Tahun Umur : 18 Tahun
Suku : Melayu Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Belum Bekerja
Nomor Nomor
: 130101110930002 : 1301095012970007
KTP KTP
Alamat : Inderapura Alamat : Tengah Padang
Berdasarkan Surat Wali Nagari Punggasan Timur Nomor: 39/NA/WN-PGST/

2015 Tanggal 14 Agustus 2015 tentang memberikan izin DISPENSASI NIKAH

terhadap kedua mempelai karna ada pekerjaan mendesak.

Maka berdasarkan Peraturan Pemerintah No 9 tahun 1975, Bab III Pasal 2

Ayat 3 tentang DISPENSASI NIKAH untuk melangsungkan pernikahannya.

Demikianlah Surat DISPENSASI NIKAH ini diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Air Haji, 20 Agustus 2015

CAMAT LINGGO SARI BAGANTI

...................................
.............................................
 JL. Raya Koto Panai Air Haji
Email : kantorcamatlinggo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor : 28 /SKDN /C-LSB/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Linggo Sari Baganti

menerangkan :

I Pihak Laki-laki II Pihak Perempuan

Nama : DONIUS MAWARDI Nama : YELSI KURNIA DEVI
Umur : 31 Tahun Umur : 22 Tahun
Suku : 1301091204940002 Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Nomor Nomor
: 1301090703830001 : 1301095806930002
KTP KTP
Alamat : Pasar Punggasan Alamat : Padang Kayu Dadih
Berdasarkan Surat Wali Nagari Padang XI Punggasan Nomor:07/SKT-

NA/PN-PDG XI PGS /III/2015 tanggal 25 Maret 2015 tentang memberikan izin

DISPENSASI NIKAH terhadap kedua mempelai karna akan pergi ke Bukit Tinggi.

Maka berdasarkan Peraturan pemerintah No 9 tahun 1975, Bab III Pasal 2

Ayat 3 tentang DISPENSASI NIKAH untuk melangsungkan pernikahannya.

Demikianlah Surat DISPENSASI NIKAH ini diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Air Haji, 27 Maret 2015

CAMAT LINGGO SARI BAGANTI

...................................
.............................................
 KECAMATAN LINGGO SARI BAGANTI

SURAT KETERANGAN BERITA ACARA KEMATIAN

Nomor : 520.12 / / Keswan/2014

Diberikan kepada :

Nama : SIMSIBAR
Umur : 45 Tahun
Alamat : Lagan Gadang Mudik
Pada Nama diatas telah terjadi kematian sapi bantuan dari BANSOS pada hari

Rabu Tanggal 26 September 2014 bertempat di Lagan Gadang Mudik, untuk ternak

tersebut telah dilakukan pemeriksaan dengan ciri-ciri sebagai berikut :

Tanduk : Pendek

Warna Bulu : Hitam

Jenis Kel : Betina

Ternak tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan dan menunjukan ada penyakit

peradangan pada RUMEN dan DIARE.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Air Haji, 26 Februari 2014

DINAS PERTANIAN

PAHITA SORA,S.ST
NIP. 19670110 200003 1 1002

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 06 /SKTM/PN-LMP/IX/2014
 Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Lagan Mudik Punggasan
dengan ini menerangkan :
Nama : ............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ............................................................................
Suku : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Warga Negara : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nagari : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : ............................................................................
No.NIK : ............................................................................

Nama yang tersebut diatas adalah benar-benar warga Masyarakat Nagari

Lagan Mudik Punggasan Kecamatan Linggo Sari Baganti Kabupaten Pesisir
Selatan yang tergolong salah satu dari Keluarga Kurang Mampu ( KK Miskin ) yang
ada di Nagari Lagan Mudik Punggasan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat supaya dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Lagan Mudik Punggasan

Diketahui : Pada Tanggal : 02 September 2014
An.CAMAT LINGGO SARI BAGANTI WALI NAGARI LAGAN MUDIK
PUNGGASAN

..................................... ( RABEANSON )
.........................................

SURAT KETERANGAN GAJI

Nomor : /C-LSB/VI/2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Bendaharawan Gaji Kantor Camat
Linggo Sari Baganti Kabupaten Pesisir Selatan dengan ini menerangkan:

Nama : SURMAYENTI,S.Sos
Nip : 19691023 198903 2 001
Jabatan : Sekretaris Kecamatan Linggo Sari Baganti
Pangkat / Gol : Penata TK 1 ( III/d )
Alamat : Kampung Tanjung Merdeka Nagari Indrapura Utara

Yang mana nama yang tersebut di atas mempunyai penghasilan sebagai

berikut :
Penghasilan
Gaji Pokok + Tunjangan Keluarga / Anak Rp. 3.730.878
Tunjangan Eselon Rp. 980.000
Tunjangan Beras Rp. 270.000
Tunjangan Pajak Rp. 101.166
Tunjangan Askes Rp. 74.617
Pembulatan Rp. 9
Jumlah Rp. 5.156.670

Potongan
Pajak Rp. 101.166
Askes Rp. 74.617
Iyuran Wajib Pensiun Rp. 373.087
Taperum Rp. 7.000
Jumlah Rp. 555.870
Jumlah Gaji Yang Diterima Rp. 4.600.800

Air Haji, 29 Juli 2013

Bendahara Kecamatan Linggo Sari Baganti

Jalan Pasar Lama Kode Pos: 25668

 SURAT KETERANGAN PERUBAHAN NAMA SPPT PBB
Nomor: / SKPN/WN.PLMAH/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Pasar Lama Muara Air Haji ,
Kecamatan Linggo Sari Baganti Kabupaten Pesisir Selatan, Dengan ini
menerangkan:

Bahwa nama yang ada di SPPT PBB atas nama MAK ADIR dengan
Nop : 13.01.021.006.002-0387.0 , Objek pajaknya telah menjadi hak milik :

Nama : CHAMSIAR
Tempat / Tgl Lahir : Pesisir Selatan,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jln.Manggis, No 6 RT/RW/.005/006
Kel/Desa : Ujung Gurun
Kecamatan : Padang Gurun ,Kota Padang
NIK :

Nama : Hj.SRI TIRTA

Tempat / Tgl Lahir : Pesisir Selatan, 30-06-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jln.Manggis, No 6 RT/RW/.005/006
Kel/Desa : Ujung Gurun
Kecamatan : Padang Gurun ,Kota Padang
NIK : 137103700860002

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesunggguhnya dan dapat

dipergunakan semestinya.

Pasar Lama, 27 Desember 2013

WALI NAGARI PASAR LAMA MUARA AIR HAJI

( RUSYDI,A.Md )