SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini, tanggal … Bulan …. Tahun …., bertempat di …., kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama :
Umur :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau PEMBERI HAK ATAS TANAH

2. Nama :
Umur :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau PENERIMA HAK ATAS TANAH

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan sebagai berikut

a. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah seluas ……
m2 yang terletak di …… Kecamatan ……. Kelurahan ……. Kota ……. Provinsi
……, dengan uraian batas-batas tanah sebagai berikut:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Sebelah Selatan :
b. Tanah dengan luas serta posisi/letak seperti yang disebutkan pada huruf (a)
merupakan hak milik pribadi PIHAK PERTAMA;
c. PIHAK PERTAMA akan melepaskan tanah seperti yang disebutkan pada huruf (a)
dan menyerahkan kepada PENERIMA HAK ATAS TANAH atau PIHAK
KEDUA beserta segala hak dan kewenangan atas tanah tersebut;

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini dibuat sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.
 Jakarta, (tanggal), (tahun)

Mengetahui Yang menyatakan

(Pejabat berwenang) (PIHAK PERTAMA)

(ttd) (ttd)

(Nama) (Nama)

Menyetujui
Ahli Waris:
Suami/Istri Anak

SAKSI-SAKSI
1.

2.