PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN TANDUN
DESATANDUN
Jalan Jenderal Sudirman KM 2 Nomor ….. Tandun Kode Pos 28554

SURAT KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

PAUD AL-LATHIFA DESA TANDUN
Nomor : 421.1 /PEM-TDN/............

Kami Kepala Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu dengan ini menerangkan :

Lembaga : PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

Nama : PAUD AL-LATHIFA
Alamat : RT.07 RW.03 DESA TANDUN
Akte Notaris : NO.54 TANGGAL 11 NOVEMBER 2017
Izin Pendirian : Nomor :

Adalah benar yang terletak di lingkungan Rt.07 Rw.03 Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten
Rokan Hulu terhitung sejak 11 Juli 2016 s/d sekarang.

Adapun PAUD Al-Lathifa Sudah layak untuk melaksanakan kegiatan sebagai mana mestinya, oleh
karena ituperlu kiranya kami mengeluarkan izin operasional terhadap sekolah tersebut.

Demikian Surat Keterangan Izin Operasional ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh yang bersangkutan.

DIKELUARKAN DI : T A N D U N
PADA TANGGAL : 27 DESEMBER 2017 M
29 RABIUL AKHIR 1439 H

KEPALA DESA TANDUN

ZULHERI, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN TANDUN
DESATANDUN
Jalan Jenderal Sudirman KM 2 Nomor ….. Tandun Kode Pos 28554

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN GEDUNG

PAUD AL-LATHIFA DESA TANDUN
Nomor : 140/PEMDES-TDN/2017/....

Kami Kepala Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu dengan ini menerangkan :

Lembaga : PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

Nama : PAUD AL-LATHIFA
Alamat : RT.07 RW.03 DESA TANDUN
Akte Notaris : NO.54 TANGGAL 11 NOVEMBER 2017
Izin Pendirian : Nomor :

Adalah benar yang terletak di lingkungan Rt.07 Rw.03 Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten
Rokan Hulu terhitung sejak 11 Juli 2016 s/d sekarang.

Adapun PAUD Al-Lathifa Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu saat ini benar telah
memiliki Gedung Sendiri yang terletak di RT.07 RW.03 Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan
Hulu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : T A N D U N
PADA TANGGAL : 27 DESEMBER 2017 M
29 RABIUL AKHIR 1439 H

KEPALA DESA TANDUN

ZULHERI, SP
 SURAT PERNYATAAN –PERSETUJUAN IZIN ORANG TUA
UNTUK MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Bapak (Ayah Kandung )
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Nomor Identitas ( KTP )
Alamat
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________

2. Ibu (Ibu Kandung )

Nama : _____________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Nomor Identitas ( KTP ) : _____________________________
Alamat : _____________________________

Dengan inimenyatakan bahwa kami menyetujui /memberi izin atas pernikahan anak kami bersama :

Nama : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _____________________________
Kewarganegaraan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Nomor Identitas ( KTP ) : _____________________________
Alamat : _____________________________
Status : _____________________________

Dengan seorang Laki-Laki/Perempuan :

Nama : _____________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Nomor Identitas ( KTP ) : _____________________________
Alamat : _____________________________
Status : _____________________________

Demikianlah Surat Keterangan Pernyataan Persetujuan Izin ini Kami perbuat untuk dapat
dipergunakan dan kami bertanggung jawab jika ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar palsu, dengan
tidak melibatkan pihak lain baik pejabat pemerintahan maupun perorangan.

Tandun, ..................................2009

Tanda tangan yang akan menikah Tanda tangan yang memberi izin

______________________ ______________________

Saksi-saksi :
1 ____________________
2. ____________________
3. ____________________
4. ____________________
(........................................)
(........................................)
(........................................)
(........................................)