KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Menerangkan bahwa :
Nama : ____________________ (sesuai KTP)
NIK : ____________________
Alamat : ____________________
Adalah benar-benar Suami sah (isi sesuai keadaan) atau ahli waris dari peserta PKH dibawah
ini :
Nama : SUNARMI (sesuai di spm bni)
No. PKH : 351424000560106
(________________________) (________________________)
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Menerangkan bahwa :
Nama : ____________________ (sesuai KTP)
NIK : ____________________
Alamat : ____________________
Adalah benar-benar Suami sah (isi sesuai keadaan) atau ahli waris dari peserta PKH dibawah
ini :
Nama : ELIS ERNAWATI(sesuai di spm bni)
No. PKH : 351424000560174
No. Rek : 545584064
Alamat : DUSUN PACINAN RT 05 RW 02
(________________________) (________________________)
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185