SURAT PERNYATAAN TIDAK DOUBLE JOB

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama : BAYU ADI SEPTIAN,S.Pd

Alamat : Jl.pandean RT.01/Rw.11 Nguling

Jabatan : Pendamping PKH Kec.Nguling

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan tidak dalam keadaan dipaksa dan
diintimidasi, bahwa saya siap untuk tidak rangkap pekerjaan (Double Job) sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Surat edaran pelarangan rangkap pekerjaan SDM Pelaksana PKH
Kemensos RI.

Dan selanjutnya jika dikemudian hari saya terbukti rangkap pekerjaan (Double Job) dan
melanggar surat pernyataan yang saya buat, saya siap diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan selanjutnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, Oktober 2017

Pembuat Pernyataan

Materai 600

BAYU ADI SEPTIAN,S.Pd

Mengetahui,
Ketua UPPKH Kab. Koordinator PKH Kab. Pasuruan
Pasuruan

Hadi Prayitno, SE
Koordinator PKH Pasuruan
Mahmuda Nur Q, SE, MM.
NIP.19650725 198803 2 009