Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA


SEKOLAH DASAR NO. 6 PECATU
NSS : 101 2204 06 039, NPSN : 50101524, NIS : 10 254 0
Alamat : Jln. Pura Cupitan, Br. Dinas Giri Sari, Ds. Pecatu, Kec. Kuta Selatan

Kuta Selatan, 6 November 2019

Kepada :

Yth. Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Badung

di-

Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT


Nomor : 421.2 / 145 / 11 /SD.No 6 Pec. / Disdikpora

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN


1 Permohonan Izin Belajar S.2 1 (satu) gabung Dengan hormat,
An. Hendra Pratisnojati Shoheh bersama ini kami kirim
Muttaqin, S,Pd mohon diproses
NIP. 19860220 201212 1 004 sebagaimana
mestinya .

Kepala SD No. 6 Pecatu

Ni Wayan Sri Sisyolowani, S.Pd.SD


NIP. 19640420 198606 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
JALAN RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI (80351)
TELP ( 0361 ) 9009265 / 9009266 FAX : ( 0361 ) 9009267
Website : www.badungkab.go.id

Mangupura, 8 November 2019

Kepada :
Yth. Bupati Badung
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Badung
di-
Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT


Nomor : ............./.........../............

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN


1 Permohonan Izin Belajar S.2 1 (satu) gabung Dengan hormat,
An. Hendra Pratisnojati Shoheh bersama ini kami kirim
Muttaqin, S,Pd mohon diproses
NIP. 19860220 201212 1 004 sebagaimana
mestinya .

Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan


dan Olahraga Kabupaten Badung

Drs. I Ketut Widia Astika, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19601011 198603 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NO. 6 PECATU
NSS : 101 2204 06 039, NPSN : 50101524, NIS : 10 254 0
Alamat : Jln. Pura Cupitan, Br. Dinas Giri Sari, Ds. Pecatu, Kec. Kuta Selatan

Kuta Selatan, 6 November 2019

Kepada :
Yth. Bupati Badung
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Badung
di-
Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT


Nomor : 421.2 / 145 / 11 /SD.No 6 Pec. / Disdikpora

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN


1 Permohonan Izin Belajar S.2 1 (satu) gabung Dengan hormat,
An. Hendra Pratisnojati Shoheh bersama ini kami kirim
Muttaqin, S,Pd mohon diproses
NIP. 19860220 201212 1 004 sebagaimana
mestinya .

Kepala SD No. 6 Pecatu

Ni Wayan Sri Sisyolowani, S.Pd.SD


NIP. 19640420 198606 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
JALAN RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI (80351)
TELP ( 0361 ) 9009265 / 9009266 FAX : ( 0361 ) 9009267
Website : www.badungkab.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/....../.................

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Drs. I Ketut Widia Astika, MM
NIP : 19601011 198603 1 021
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda/ IV/C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Badung

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar
Universitas Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang diikuti diluar jam kerja untuk
menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangupura, 8 November 2019


Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Badung

Drs. I Ketut Widia Astika, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19601011 198603 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NO. 6 PECATU
NSS : 101 2204 06 039, NPSN : 50101524, NIS : 10 254 0
Alamat : Jln. Pura Cupitan, Br. Dinas Giri Sari, Ds. Pecatu, Kec. Kuta Selatan

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 421.2 / 146 / 11 /SD.No 6 Pec. / Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Ni Wayan Sri Sisyolowani, S.Pd. SD
NIP : 19640420 198606 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I/ IV/B
Jabatan : Kepala SD No. 6 Pecatu

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar
Universitas Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang diikuti diluar jam kerja untuk
menunjang pelaksanaan tugas.

Kuta Selatan, 8 November 2019


Kepala SD No. 6 Pecatu

Ni Wayan Sri Sisyolowani, S.Pd.SD


NIP. 19640420 198606 2 002
Mangupura, 30 Oktober 2019
Kepada :
Yth. Bupati Badung
Nomor : - Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 1 (Satu) gabung dan Pengembangan SDM
Perihal : Permohonan Izin Belajar S.2 Kabupaten Badung
di-
Mangupura

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd
NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar kehadapan Bapak untuk melanjutkan
pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar Universitas
Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang saya ikuti diluar jam kerja untuk menunjang
pelaksanaan tugas. Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala SD No. 6 Pecatu
2. Surat Pernyataan sendiri
3. Photocopy Pangkat Terakhir, SKP 2 Tahun Terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah dan jadwal perkuliahan asli dari Universitas
5. Photocopy SK Akreditasi Program Studi

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan
mengabulkannya.

Pemohon,

Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP. 19860220 201212 1 004
Mangupura, 30 Oktober 2019
Kepada :
Yth. Bupati Badung
Nomor : - Up. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 1 (Satu) gabung dan Pengembangan SDM
Perihal : Permohonan Izin Belajar S.2 Kabupaten Badung
di-
Mangupura

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd
NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar kehadapan Bapak untuk melanjutkan
pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar Universitas
Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang saya ikuti diluar jam kerja untuk menunjang
pelaksanaan tugas. Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten
Badung
2. Surat Pernyataan sendiri
3. Photocopy Pangkat Terakhir, SKP 2 Tahun Terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah dan jadwal perkuliahan asli dari Universitas
5. Photocopy SK Akreditasi Program Studi

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan
mengabulkannya.

Pemohon,

Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP. 19860220 201212 1 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd
NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu
Alamat : Mess SD No. 6 Pecatu
Jl. Pura Cupitan, Br. Dinas Giri Sari, Desa Pecatu, Kuta Selatan, Badung

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya :


1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
2. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
3. Menempuh pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar
Universitas Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang saya ikuti diluar jam kerja untuk
menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mangupura, 30 Oktober 2019


Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP. 19860220 201212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
KOP INSTANSI
JALAN RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI (80351)
TELP ( 0361 ) 9009265 / 9009266 FAX : ( 0361 ) 9009267
Website : www.badungkab.go.id

Mangupura, Oktober 2019

Kepada :
Yth. Bupati Badung
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Badung
di-
Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT


Nomor : .........../.............../....................

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN


1 Permohonan Beasiswa Izin Belajar 1 (satu) gabung Dengan hormat,
Pascasarjana (S.2) bersama ini kami
An. Hendra Pratisnojati Shoheh kirim mohon
Muttaqin, S,Pd diproses
NIP. 19860220 201212 1 004 sebagaimana
mestinya .

Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan


dan Olahraga Kabupaten Badung

Drs. I Ketut Widia Astika, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19601011 198603 1 021
KOP INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/......./.......................

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Drs. I Ketut Widia Astika, MM
NIP : 19601011 198603 1 021
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda/ IV/C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Badung

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd


NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Agar yang bersangkutan dapat diberikan Beasiswa Izin Belajar untuk melanjutkan pendidikan pada
Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar Universitas Pendidikan Ganesha
(Undiksha) Denpasar, yang diikuti diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangupura, November 2019


Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Badung

Drs. I Ketut Widia Astika, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19601011 198603 1 021
..............., .........................

Kepada :

Nomor : - Yth. Bupati Badung

Lampiran : 1 (Satu) gabung Up. Kepala Badan Kepegawaian dan

Perihal : Permohonan Beasiswa Izin Belajar Pengembangan Sumber Daya Manusia

D../S.1/S.2/S.3* Kabupaten Badung


di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Hendra Pratisnojati Shoheh Muttaqin, S.Pd
NIP : 19860220 201212 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III/B
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD No. 6 Pecatu

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Beasiswa Izin Belajar kehadapan Bapak untuk
melanjutkan pendidikan pada Program Pascasarjana (S.2) Program Studi Pendidikan Dasar
Universitas Pendidikan Ganesha (Undiksha) Denpasar, yang saya ikuti diluar jam kerja untuk
menunjang pelaksanaan tugas. Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten
Badung
2. Surat Pernyataan sendiri
3. Photocopy Surat Izin Belajar, SK Pangkat Terakhir dan SKP 2 Tahun terakhir
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan
mengabulkannya.

Pemohon,

.................................................
NIP. ........................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. : ......................................
Pendidikan Terakhir : .....................................
Jabatan : ......................................
Tempat Tugas : ......................................
Alamat : ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya mengajukan Beasiswa Izin Belajar untuk
melanjutkan pendidikan pada Program Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana (S.2) Program
Studi ........................................... Universitas ........................................ Denpasar*, yang saya ikuti
diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mangupura, 6 Agustus 2015

Yang membuat pernyataan,


Materai
6000

................................................
NIP. ......................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh

Anda mungkin juga menyukai