PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
JALAN RAYA SEMPIDI MENGWI - BADUNG BALI (80351)
TELP (0361) 9009265/9009266 FAX: (0361) 9009267
Website : www.badungkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/1317/Bid.SD/Disdikpora

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Gusti Made Dwipayana, SH.,M.Si

NIP : 19701106 199603 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Badung
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : I Wayan Raneh,S.Pd

NIP : 19621231 198304 1 200
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SD No. 1 Jagapati

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mangupura, 7 Pebruari 2022

Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan
Olah Raga Kabupaten Badung

I Gusti Made Dwipayana, SH.,M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19701106 199603 1 002