PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 100 MANADO
Alamat: JLN.TK Pembina Karombasan Selatan Link.IV Kec.Wanea Kota Manado Prov.Sulawesi Utara

Manado, ..... ............... 2023

Kepada
Yth
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Manado
di -
MANADO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 422/……../SP/SDN-100/VIII/2023

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Permohonan Pensiun An :

Nama : Sonny Kambey

NIP : 19661216 198802 1 003 Dikirim dengan hormat
untuk mendapatkan
Jabatan : Penjaga Sekolah 2 Bendel
penyelesaian lebih
Unit Kerja : SD Negeri 100 Manado lanjut.

Terhitung Mulai : ……………………. 2023

19 Maret 2018

Di usulkan Tanggal ………………….2023 KEPALA SEKOLAH

Yang mengusul

Lydia N. Worotikan, S.Pd, M.Pd

( Sonny Kambey ) Penata Muda III/c
Juru Tkt.I I/d NIP . 19690422 201410 2 001
NIP . 19661216 198802 1 003
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 100 MANADO
Alamat: JLN.TK Pembina Karombasan Selatan Link.IV Kec.Wanea Kota Manado Prov.Sulawesi Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/……../SP/SDN-100/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lydia N. Worotikan, S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sonny Kambey

Tempat dan Tanggal lahir : Manado, 16 Desember 1966
NIP : 19661216 198802 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tkt.I , I/d
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 100 Manado

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan dicabut.

Manado, …. ………….. 2023

KEPALA SEKOLAH

Lydia N. Worotikan, S.Pd, M.Pd

Penata Muda III/c
NIP . 19690422 201410 2 001
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 100 MANADO
Alamat: JLN.TK Pembina Karombasan Selatan Link.IV Kec.Wanea Kota Manado Prov.Sulawesi Utara

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU

PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sonny Kambey
NIP : 19661216 198802 1 003
Pangkat/Gol.ruang : Juru Tkt. I , I/b
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 100 Manado

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan usul pensiun
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Manado, …. ………….. 2023

Hormat Saya

Sonny Kambey
Juru Tkt I, I/b
NIP . 19661216 198802 1 003
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Pingkan Matindas No.135, Dendengan Dalam, Kec. Paal Dua, Kota Manado, Sulawesi Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /436.7.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Steven S. Tumiwa, S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Manado

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sonny Kambey

Tempat dan Tanggal lahir : Manado, 16 Desember 1966
NIP : 19661216 198802 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tkt I, I/b
Jabatan : Penjaga Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 100 Manado

Berdasarkan catatan di Dinas Pendidikan Kota Surabaya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan persyaratan
pengusulan pensiun, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan surat keterangan ini
akan dicabut.

Manado, 2023
KEPALA DINAS,

Steven S. Tumiwa, S.Pd, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196702251988091001
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Sonny Kambey

NIP
Nomor seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: 19661216 198802 1 003
: F 315271
: Manado, 16 Desember 1966
: Juru Tkt I. I/b
: SD Negeri 100 Manado
: Karimbasan Selatan Link.IV
Kec.Wanea Kota Manado
: Karimbasan Selatan Link.IV
Kec.Wanea Kota Manado

SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Pekerjaan/ Tanggal

No NAMA Tanggal lahir Ket
keluarga sekolah perkawinan

1 Sofia Fietje Pilander Istri 23 February 1961 IRT 22 November 1988

2 Julio Pasha Kambey Anak 30 Juli 2009 Pelajar

Manado, …. ………….. 2023

Hormat Saya

Sonny Kambey
Juru Tkt I, I/b
NIP . 19661216 198802 1 003