PEMERINTAH KOTA Pekabaru

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354 - 356 Surabaya 60244
Telp. (031) 8418904, 8499515 Fax (031) 8418904

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /436.7.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Supomo, MM
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : aa
Tempat Tanggal Lahir : aa
NIP : aa
Pangkat/Gol : aa
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : aa

Berdasarkan catatan di Dinas Pendidikan Kota Surabaya tidak pernah dijatuhi

hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan

persyaratan pengusulan Calon Kepala Sekolah, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan dicabut.

Surabaya, Februari 2020

KEPALA DINAS,

Drs. Supomo, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 196702251988091001

Website : dispendik.surabaya.go.id ; email : dispendik@surabaya.go.id

 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 110 PEKANBARU
Jl. Mutiara No. 58 Perum. Purwodadi Indah Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tuah Madani
Kode Pos: 28294 Email: sdn110pekanbaru@gmail.com
TERAKREDITASI: A

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gimin, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kusmega Dewi,S.Pd.

Tempat dan Tanggal lahir : Sungai Pinang,12 Februari 1982
NIP : 198202122006042019
Pangkat/Gol. Ruang : Guru muda/ III/C
Jabatan : Guru kelas
Unit Kerja : SD. Negeri 110 Pekanbaru

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan

persyaratan PLT Calon Kepala Sekolah, dan apabila di kemudian hari ternyata isi
surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pekanbaru, Januari 2021

KEPALA SEKOLAH

Materai 6000

Gimin, S.Pd.I
Pembina IV A
NIP. 19650325 1989 1 001
196908091995011002
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 110 PEKANBARU
Jl. Mutiara No. 58 Perum. Purwodadi Indah Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tuah Madani
Kode Pos: 28294 Email: sdn110pekanbaru@gmail.com
TERAKREDITASI: A

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA

ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusmega Dewi, S.Pd
NIP : 198202122006042019
Pangkat/Gol.ruang : Guru muda/ III/C
Jabatan : Guru kelas
Unit Kerja : SD Negeri 110 Pekanbaru

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai

kelengkapan persyaratan PLT Kepala Sekolah dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pekanbaru, 22 Februari 2022

Yang menyatakan

Kusmega Dewi,S.Pd.
Ahli Muda/IIIC
NIP.198202122006042019