PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS PENDIDIKAN

Jalan Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Gunungkidul 55811

Telepon/Faksimil: (0274) 391191
Laman: pendidikan.gunungkidulkab.go.id Posel: pendidikan@gunungkidulkab.go.id

Kepada
Nomor : 814/038/PK-3 Yth. Kepala SD dan SMP Negeri
Sifat : Biasa Se-Kab. Gunungkidul
Lampiran : 5 lembar Di
Hal : Perpanjangan kontrak Guru Pengganti Tempat
tahun 2022

Dengan ini diberitahukan kepada Guru Pengganti di Sekolah Negeri untuk melakukan
pemberkasan perpanjangan kontrak Guru Pengganti tahun 2022..

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah
untuk memfasilitasi Guru Pengganti yang ada pada satuan pendidikan masing-masing untuk
melakukan perpanjangan kontrak Guru Pengganti tahun 2022. Adapun syarat dan ketentuan
berkaitan dengan pemberkasan (pengumpulan berkas) perpanjangan kontrak Guru
Pengganti adalah sebagai berikut :
1. Bagi Guru Pengganti yang diperpanjang disekolah induk :
a. Surat Pernyataan Kepala Sekolah (Lampiran I);
b. fotokopi SK Guru Pengganti terakhir;
c. bagi Guru Pengganti yang sudah mendapatkan SPT Mutasi, mohon dilampirkan
SPT Mutasi;
d. SK Pembagian Tugas semester Ganjil tahun ajaran 2021-2022;
e. fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
f. fotokopi Rekening bank BDG yang digunakan untuk penerima;
g. Surat Pernyataan (Lampiran V);
h. berkas disnelhecter plastik warna merah untuk SD, warna kuning untuk SMP.

2. Bagi Guru Pengganti yang mutasi karena terpenuhinya formasi :

a. Surat Ijin Mutasi dari Kepala Sekolah induk (Lampiran II);
b. Surat Rekomendasi masuk dari sekolah tujuan (Lampiran III);
c. fotokopi SK Guru Pengganti terakhir;
d. SK Pembagian Tugas sekolah induk semester Ganjil tahun ajaran 2021-2022;
e. Daftar Formasi dari sekolah tujuan (Lampiran IV);
f. fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
g. fotokopi Rekening bank BDG yang digunakan untuk penerima;
h. Surat Pernyataan (Lampiran V);
i. berkas disnelhecter plastik warna merah untuk SD, warna kuning untuk SMP.
 3. Bagi Guru Pengganti yang masih mendapatkan kelas dan kemungkinan tergeser oleh
PPPK akan diperpanjang disekolah induk, dan akan dimutasikan setelah PPPK
ditempatkan disekolah.
4. Berkas jenjang Sekolah Dasar dikumpulkan di korwil masing-masing paling lambat
tanggal 18 Januari 2022, berkas jenjang Sekolah Menengah Pertama dikumpulkan di
Dinas Pendidikan paling lambat tanggal 18 Januari 2022

Demikian Surat Edaran ini Kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Wonosari,
Plt. KEPALA
KEPALA BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH,

SAPTOYO, S.Sos., M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 197103251991011001
LAMPIRAN I

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SDN WONOLAGI

Wonolagi, Ngleri, Playen, Gunungkidul 55861

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

: Nama : SUGIHARJANTO, S.Pd
NIP : 19700120 199504 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Wonolagi

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i

Nama : DENI HANDAYANI, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Gunungkidul, 13 Desember 1993
NIK/Nomer KTP : 3403035312930001
Jurusan : S1 PGSD
Ketugasan : Tugas Kelas 48 jpl
Tugas Tambahan - jpl

nama yang tersebut di atas masih dibutuhkan dan masih mendapatkan

kelas/mendapatkan jam mengajar minimal sebagai Guru, berikut nama Calon Perpanjangan
Kontrak Baru Guru Pengganti :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Playen, 10 Januari 2022

KEPALA,

Meterai
Rp. 10.000,-

SUGIHARJANTO, S.Pd
NIP.19700120 199504 1 001
LAMPIRAN II

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SDN/SMP .....

Jalan Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Gunungkidul 55811

Telepon/Faksimil: (0274) 391191
Laman: pendidikan.gunungkidulkab.go.id Posel: pendidikan@gunungkidulkab.go.id

REKOMENDASI IJIN MUTASI

NOMOR :
Kepala Sekolah SDN/SMPN.......dengan ini menerangkan :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Guru Pengganti
Ketugasan :
Unit Kerja :
Rekomendasi : mutasi keluar ke SDN/SMP .....

Dengan Alasan ......

Surat Rekomendasi ini dibuat atas dasar permohonan yang bersangkutan dan sesuai
dengan analisis kebutuhan Guru di sekolah induk.

Kepanewon,.......Januari 2022
KEPALA,

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP.
 REKOMENDASI MUTASI MASUK
NOMOR :
Kepala Sekolah SDN/SMPN.......dengan ini menerangkan :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Guru Pengganti
Ketugasan :
Unit Kerja :
Rekomendasi : mutasi masuk dari SDN/SMP .....

Dengan Alasan ......

Surat Rekomendasi ini dibuat atas dasar permohonan yang
bersangkutan,rekomendasi ijin mutasi dari sekolah induk, dan sesuai dengan analisis
kebutuhan Guru di sekolah tujuan.

Kepanewon .....,.......Januari 2022

KEPALA,

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP.
LAMPIRAN IV

Daftar Formasi SDN/SMPN

No Ketugasan Nama NIP

1 Kelas 1
2 Kelas 2
3 Kelas 3
4 Kelas 4
5 Kelas 5
6 Kelas 6
7 Guru Pendidikan Agama ....
8 Guru Pendidikan Agama ....
9 Guru Olahraga

Kepanewon .....,.......Januari 2022

KEPALA,

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENI HANDAYANI, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Gunungkidul, 13 Desember 1993
NIK : 3403035312930001
Alamat : Ngunut Tengah RT 014/RW 002, Ngunut, Playen,
Gunungkidul
Nomor telepon : 089602622180

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. saya tidak bekerja di Instansi lain yang dapat mengganggu profesionalisme dan
tanggung jawab sebagai Guru Pengganti di SDN WONOLAGI.
2. Saya tidak menerima honorarium/insentif/tunjangan dari APBD atau Tunjangan
Profesi Guru (sertifikasi)/Tambahan Penghasilan Guru (TPP) dari APBN selain insentif
GTT/PTT/GTY/PTY.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dan menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Gunungkidul, 10 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000,-

DENI HANDAYANI, S.Pd