A

BERKAS PENGAJUAN TUNJANGAN PROFESI GURU

BAGI GURU RA/MADRASAH KAB. TEMANGGUNG
TAHUN 2022

Nama Lengkap : MUJARI

NUPTK ; 2937 7516 5220 0002
NRG : 1202 8215 9203
Bidang Studi Sertifikasi : GURU KELAS
Tempat Tugas :
a. Madrasah Satminkal : MI MA’ARIF 1 GESING
b. Madrasah Tambahan : ---

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN TEMANGGUNG
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 121 Telp. 0293-491356 Temanggung 56218
Tahun 2022
 IDENTITAS GURU
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2022

1. Nama lengkap dan gelar : MUJARI, S.Ag.

2. NUPTK : 2 9 3 7 7 5 1 6 5 2 2 0 0 0 0 2
3. NPK : 7 7 3 0 4 5 0 1 4 6 0 1 1
4. NRG : 1 2 0 2 8 2 1 5 9 2 0 3
5. NIP : 1 9 7 3 0 6 0 5 2 0 0 5 0 1 1 0 0 5
6. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3 3 2 3 0 6 0 5 0 6 7 3 0 0 0 3
7. Pangkat Gol/Ruang : Penata Tk. I, III/d
8. Tempat tgl lahir : Temanggung, 5 Juni 1973
9. Nama ibu kandung : Klinem
10. Tugas / Mapel yang diampu : Guru Kelas
11. TugasTambahan jika ada :
12. Jumlah Jam Pelajaran / total : Tugas Pokok : 38 JTM
Tugas Tambahan : 0 JTM
TOTAL : 38 JTM
13. Mata Pelajaran sesuai Sertifikat : Guru Kelas
14. Pendidikan terakhir : S-1
15. Nama Perguruan Tinggi : IAIN Walisongo Semarang
16. Fakultas/Jurusan : Tarbiyah / PAI
17. Tahun Lulus : 2001
18. Nomor Rekening Bank : 0102-01-000564-53-5
19. Nama Bank BRI : BRI Cabang Temanggung
20. Nama dalam Rekening : MUJARI
21. NPWP (Jika memiliki) : 6 8 . 8 0 3 . 9 8 1 . 7 - 5 3 3. 0 0 0
22. Nomor Telpon / Hp aktif : 085292192119
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : MUJARI

NUPTK
Nomor Registrasi Guru (NRG)
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Mapel yang diampu
Mapel tambahan
Tugas Tambahan/Jabatan
Nama RA/Madrasah pangkal
Alamat RA/Madrasah pangkal
Telepon/fax/email madrasah
No. Telp. Rumah /HP
: 2937 7516 5220 0002
: 120282159203
: Temanggung, 5 Juni 1973
: Laki-laki
: Guru Kelas
: ---
: ---
: MI Ma’arif 1 Gesing
: Ploso 02/I Gesing Kandangan Temanggung 56281
: 0293- 4900928
: 085 292 192 119

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah*) dengan total beban kerja perminggu 38 (tiga
puluh delapan) Jam Tatap Muka;
2. Berstatus sebagai guru tetap pada Madrasah pangkal;
3. Tidak berstatus sebagai CPNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah
daerah;
4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain di Madrasah tempat bertugas;
5. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
6. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke Kas Negara
atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya
buat terbukti tidak benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggungjawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Temanggung, 20 April 2022

Mengetahui :
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.10.00
0

Eko Purwanto Mujari

NIP. --- NIP. 19730605 200501 1005
 BERKAS PERSYARATAN CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA DAN MADRASAH TAHUN 2022
PENCAIRAN PERIODE : JANUARI SD. JUNI 2022

Berkas
No Item Persyaratan
Ada Tidakada
1. Cover depan A dan Identitas diri guru 
2 Identitas diri guru sesuai format terbaru 
3 Foto copy sertifikat pendidik (khusus yang baru harus legalisir) 
4 Asli SKMT(Form S29a) dan Lampiran penilaian 
6 Asli SKBK (Form S29e) 
7 Asli SKAKPT Form S36d (Januari s/d. Juni) 
8 Asli Rekap Kehadiran Form S35 (Januari s/d. Juni) 
9 Cetak Daftar Kehadiran Online (Januari s/d. Juni) 
10 Foto copy SK Pangkat Terakhir (bagi PNS) 
11 Foto copy KGB terakhir (bagi PNS) 
12 Foto copy SK Guru Tetap GBPNS tahun berjalan (dilegalisir)
13 SK Inpassing (bagi yang memiliki)
14 SK Pembagian Tugas Mengajar dan jadwal manual bukan
dari simpatika di Madrasah Induk dan tambahan (jika mengajar di 
madrasah lain)
SK Tugas Tambahan :
15 a. Kepala atau Wakil Kepala Madrasah
b. Kepala Perpus/Laboratorium beserta Sertifikat keahlian
16 Asli SPTJM (Surat Pertanggung Jawaban Mutlak) 
ditandatangani diatas meterai.
17 Foto copy rekening Bank BRI yang baru 1 lembar, Harap 
ditulis ulang nomor dan nama rekening dengan jelas di tempat
yang kosong
18 Foto copy NPWP bagi yang memiliki 1 lembar 
19 Daftar Kehadiran Online (Januari s/d. Juni) 

Temanggung, 30 Juni 2022

Mengetahui Guru
Kepala Madrasah

Eko Purwanto, S.Pd.I. Mujari, S.Ag.