IDENTITAS

GURU PAI NON PNS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
SEMESTER GENAP BULAN JAUARI - JUNI 2022
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI

BIODATA GURU
1 Nama Lengkap Abdul Halim, S.Pd.I
DAFTAR
NIP/ NIGNP (No.Induk CHEKLIST
Guru Non
2 205401751975072902
PNS/Lih.di EMIS)
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI NON PNS
No SertifikatPendidik /
3 SEMESTER GENAP TA. 2051412702203/
2021/2022 14052512720019
No PesertaSertifikasi
4 Tempat, Tgl. BULAN
Lahir JANUARI –Banyuwangi,
JUNI 202229 Juli 1975

5 SekolahSatminkal SMA Roudlatussalam TANDA

NO BUTIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI (V)
6 AlamatSekolahSatminkal JL. PB. SoedirmanSumbergondo Glenmore
1 Biodata
7 Guru
Sekolah Imbas  
2 DaftarCheklist
8 Alamat Sekolah Imbas  
3 Surat 9Keterangan
NUPTK Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
6061753656200003
4 SuratKeteranganBebanKerja
10 NRG (SKBK) asli 141272218052  
5 SuratPernyataanTanggungjawabMutlak
11 Tahun Lulus Sertifikasi (SPTJM)
2014 bermeterai10.000,-  
6 PermohonanSuratDispensasibagi
Mapel yang Tertulis Pada yang tidakmemenuhiRasio/JTM
12 Pendidikan Agama Islam
SertifikatPendidik
7 Surat pernyataan dispensasi
Ijazah Terakhir yang Digunakan
 
13 SI
8 Daftar Gaji bulan
saat terakhir/Khusus
Pengajuan yang adakenaikangaji
Portofolio/PLPG  
9 Daftar
14HadirBulanJanuari – Juni
Pendidikan Terakhir saat 2022
ini SI
Nama bank rekening tunjangan
Keterangan15
: profesi
Bank Jatim
1. Mohonberkasdiurutsesuaicek
16 NomorRekening list 0026108446
17 Nomor HP 085258514230
Banyuwangi, 8 Maret 2022
18 No KTP (NIK) 3510102907750002
PetugasVerifikasi
19 Nomor NPWP 54.703.812.5-627.000
20 TugasTambahan Kepala Perpustakaan
21 Alamat E-mail halimishaq@yahoo.com

……...…………………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : ABDUL HALIM

NIP /NIGNP : 205401751975072902

NUPTK : 6061753656200003

Tempat/tgl lahir : Banyuwangi, 29 Juli 1975

Tempat Tugas : SMA Raudlatussalam

Tahun Lulus Sertifikasi : 2014

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya
terima ke rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik
sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 8 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

............................
Nama lengkap + gelar
 SURAT PERNYATAAN
RASIO JUMLAH GURU PAI DAN SISWA SMA ROUDLATUSSALAM

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : MISBAHUL MUNIR,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA ROUDLATUSSALAM
Alamat Sekolah : JL.PB.SUDIRMAN
Kelurahan : SUMBERGONDO
Kecamatan : GLENMORE

A. DATA SISWA
TAHUN KELAS X KELAS XI KELAS XII JUMLAH
AJARAN (KLS X + XII + XII)
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Siswa Rombel
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
2021/2022 47 2 43 2 61 2 151 6

B. DATA GURU
JENIS GURU JUMLAH KETERANGAN
Guru Pendidikan Agama 2 PNS
Islam Non PNS
JUMLAH Imbas dll
(pilih yang sesuai)

Menerangkan dengan sebenar-benarnya jumlah siswa dan guru riil SMA

ROUDLATUSSALAM
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 09 Maret2022
Kepala Sekolah

MISBAHUL MUNIR,S.Pd
NIP
Keterangan :
Untuk SMP bagiSMA/SMK kolom Data Siswa menyesuaikan.

ALASAN PENYEBAB MOHON DISPENSASI JUMLAH SISWA

1. Daerah dengan penduduk muslim sedikit
2. Sekolah baru
3. Daerah yang sedang dilanda konflik dan atau musibah
4. Jarak antar sekolah teralu jauh yang tidak memungkinkan seorang guru mengajar di sekolah
lain ( dalam juknis)

MOHON PERHATIAN

1. PEMBERKASAN DI MULAI TANGGAL 8 S/D 11 MARET 2022

2. UNTUK BISA TANDA TANGAN SKMT, DIHARAP SUDAH
MELENGKAPI PERSYARATAN DI ATAS DAN SESUAI DENGAN
CEKLIS DIBAWAH SERTA DALAM MAP SNEL TRANSPARAN
3. UNTUK WILAYAH PEMBAGIAN KERJA SEBAGAI BERIKUT :
 TANGGAL 9 MARET 2022 PUKUL 07.30 – 12.00 WIB
WILAYAH KECAMATAN KALIBARU DAN GLENMORE.
PUKUL 13.00 – 16.00 KECAMATAN SEMPU
 TANGGAL 10 MARET 2022 PUKUL 07.30 – 12.00 WIB
WILAYAH KECAMATAN GENTENG DAN TEGALSARI. PUKUL
13.00 – 16.00 KECAMATAN SONGGON DAN SINGOJURUH
 TANGGAL 11 MARET 2022 PUKUL 07.30 – 12.00 WIB
WILAYAH KECAMATAN SILIR AGUNG DAN PESANGGARAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
JalanAdiSucipto No. 112 Sobo, Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333) 421349

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PERIODE JANUARI – DESEMBER 2022

Nama : ABDUL HALIM

NIP : ………………………………………………….
Tempat Tugas : SMA RAUDLATUSSALAM GLENMORE
No. Telp/HP : 085258514230
Bagian 1 : Januaris.dJuni 2022
ADA / KETERANGAN
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI TIDAK ADA
1 Biodata Guru PAI Ada/Tidak
2 DaftarCheklist Ada/Tidak
Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari
3 Ada/Tidak
Satminkal dan imbas
4 SuratKeteranganBebanKerja (SKBK) asli Ada/Tidak
SuratPernyataanTanggungjawabMutlak (SPTJM)
5 Ada/Tidak
bermeterai 10.000,-
PermohonanSuratDispensasibagi yang tidakmemenuhiRasio
6 Ada/Tidak
/JTM
7 REKENING ( SesudahCair) Ada/Tidak
8 Daftar HadirElektronikBulanJanuari – Juni 2022 Ada/Tidak
Data Siswa per rombel yang ditandatanganioleh Guru PAI
9 Ada/Tidak
mengetahuiKepalaSekolahdanPengawas PAI
10 JadwalMengajar(asli/legalisir) Ada/Tidak
TugastambahanMengajar(Judul, Pengesahandan Program
11 Ada/Tidak
Kegiatan)
PernahmengikutiPelatihan/Bimtek/ sosialisasi/Pertemuan
12 Ada/Tidak
FKG/KKG/MGMP atausejenisnya ( Akhirtahun)
PerangkatMengajarlengkap (RPE, Prota, Promes, RPP)
13 dansudahditandatanganiKepalasekolah/ Pengawas PAI Ada/Tidak
(akhirtahun)
JumlahSkor
Nilai = X 100
JumlahKomponen