Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 12 / 09 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP NEGERI 1 DANAU PANGGANG
2 NSS 201150706020 NPSN 30302576
3 Alamat Sekolah Jl. Sukaramai
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Hafizatul Munirah
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 6308054808890002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir 198908082019032018 ,
8 Nama Ibu Kandung Hj. Syar'iyah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Abdul Gani Majedi RT.002
Dusun
Kelurahan / Desa Kelurahan Sungai Malang
Kecamatan Kec. Amuntai Tengah
Kabupaten / Kota Kab. Hulu Sungai Utara
Propinsi Prov. Kalimantan Selatan
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 7 2 - 6 6 4 - 0 1 4 - 7 - 7 3 5 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Hafizatul Munirah
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Hendy Setiadi
Pekerjaan Suami / Istri PNS
Jika PNS, NIP 19890311 201101 1 002
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai CPNS
17 Jika PNS, NIP 19890808 201903 2 018
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 813.3/087/BKPP/2019

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 3 2 0 1 9
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS 813.3/087/BKPP/2019
27 T M T C P N S 0 1 0 3 2 0 1 9
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan Penata Muda/ IIIa
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 874/041/SMP-1.DP/2019
34 Tgl Surat Tugas 1 5 0 4 2 0 1 9
35 TMT Tugas 1 5 0 4 2 0 1 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 4 6 4 6 1 9 1 7
E-Mail hafizatulmunirah89@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungSekolah Dasar 648 Muhammad Wishal Akmal Setiadi L Amuntai

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandungBelum sekolah Myesha Cordelia Almeera Setiadi P Amuntai
3 Anak KandungBelum sekolah Mishael Shaqeena Almahyra SetiadP Amuntai

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara
1 Sosialisasi UU kepegawaian Hafizatul Munirah BKPP Kabupaten HSU
2 Workshop Kurikulum 2013 Hafizatul Munirah MAN 3 HSU
3 Pembukaan Diklat Guru SMP Hafizatul Munirah Dinas Pendidikan HSU
4 Diklat Guru SMP Mata Pelajaran MaHafizatul Munirah Dinas Pendidikan HSU
5 MGMP Matematika SMP Hafizatul Munirah Dinas Pendidikan HSU
6 Pelatihan Dasar CPNS tahun 2019 Hafizatul Munirah BPSDMD Kalimantan Selatan
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi
1 Optimalisasi Pembelajaran Matematika Kelas VIIIC Pad 2019 Pada LATSAR, Penguji, Mentor, Co

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Guru Mapel Prakarya 6 821.2/050/SMPN-1/DP/2019 11-Jun-19
2 Wali kelas 821.2/050/SMPN-1/DP/2019 11-Jun-19

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 Seleksi Kompetensi Dasar ( Hafizatul Munirah SSCN 2018
2 Seleksi Kompetensi Bidang Hafizatul Munirah SSCN 2018

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
1 Penata Muda/IIIa 813.3/087/BKPP/2019 8-Apr-19 Penata Muda/IIIa

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
Page 4
 Formulir PTK
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 SD SDN Sungai M 1995 2001
2 MTsN MTsN Amuntai 2001 2004
3 IPA MAN MAN 2 HSU 2004 2007
4 Pendidikan MaS1 S.Pd S1 Pendidika FKIP Keguruan 2007 2011

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMP NEGERI 1 DANAU PANGGANG Pendidik/Tenaga Kep

Mahdiani Hafizatul Munirah

NIP: 196604141992031011 NIP:

Page 5
 Formulir PTK
N F-PTK

02576

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 8 / 0 8 / 1 9 8 9

RT 0 2 RW 0 0
Kode Pos

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Amuntai 6/8/2011 2017

Page 7
 Formulir PTK
Amuntai 10/16/2015
Amuntai 12/14/2017

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

en HSU 2019 Peserta
2015 Peserta
an HSU 2019 Peserta
an HSU 2019 Peserta
an HSU 2019 Peserta
mantan Selatan 2019 Peserta

blikasi Keterangan
Penguji, Mentor, CoDisetujui

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 8
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

11-Jun-19
11-Jun-19

Tahun Instansi

Tahun Skor
2018 317 (Lulus Passing Grade)
2018 225

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
ata Muda/IIIa 0 0

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
Page 9
 Formulir PTK
NIM Masih Smt IPK
2001
2004
2007
2011 A1C10721 3.51

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Hafizatul Munirah
NIP:

Page 10