Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 07 / 11 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP NEGERI 12 KUPANG
2 NSS 201246002027 NPSN 50305259
3 Alamat Sekolah Jl. Oebon I Sikumana
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Yanner Jeffray Kapitan
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5371021501790002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Kupang , 1 5
8 Nama Ibu Kandung Elisabeth Pah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Perumahan Lopo Indah Permai
Dusun RT
Kelurahan / Desa KOLHUA Kode Pos
Kecamatan Kec. Maulafa
Kabupaten / Kota Kota Kupang
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur
10 Agama Kristen
11 N P W P 1 6 - 0 1 2 - 3 5 3 - 5 - 9 2 2 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Yanner Jeffray Kapitan
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Lisjatim Monika Sinlae
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 197901152012121003
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 0447757658200012 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan BKD813/612.g/B/IV/2013
24 TMT Pengangkatan 0 1 1 2 2 0 1 2

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS BKD813/612.g/B/IV/2013
27 T M T C P N S 0 1 1 2 2 0 1 2
28 T M T P N S 0 1 1 2 2 0 1 2
29 Pangkat / Golongan III/a
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai q 299642 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu AA10001513 ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas BKD813/612.g/B/IV/20
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 4 2 0 1 3
35 TMT Tugas 0 1 1 2 2 0 1 2
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 3 9 1 8 4 8 4 3
E-Mail cello_jeffray@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Bahasa Indonesia

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandunSD / sederajat Cello J Kapitan L Kupang

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
1 Pendidikan P2TK DIKDAS 2015

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun
1 Diklat Manajemen Kepemimpinan Kasek Badan Diklat Kota Kupang 2013

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
1 Dana Pensiun TASPEN PT TASPEN 2012
2 Asuransi Kesejahteraan Askes PT Askes 2012

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Anak Tunjangan Anak Dinas PPO Kota Ku APBN 2012 0
2 Tunjangan Istri/SuamTunjangan Isteri Dinas PPO Kota Ku APBN 2012 0

TUGAS TAMBAHAN

Page 3
 Formulir PTK
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 III/a DIS.PPO.822.3/SEK/115/2013 2013-05-31 2013-01-01 10
2 III/a DISPPO.822.3/SEK/686/2014 2014-11-24 2015-01-01 12

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 III/a BKD.813/612.G/B/IV/2013 2013-04-01 2012-12-01 7

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederaja SDN Tunfeu Tidak 1985 1991 Tidak
2 lainnya SMP / sederaj SMP Negeri 4 Ya 1991 1994 Tidak

Page 4
 Formulir PTK
3 Bahasa IndonSMA / sederaj SMA Negeri 2 Tidak 1994 1997 Tidak
4 Bahasa IndonS1 S.Pd Undana KupaFKIP Ya 1997 2002 97311200
5 Bahasa IndonS2 M.Pd Universitas NPascasarjYa 2015 2017 15021180
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 SMP / sede
Dinas PenCPNS Guru Mape kat
PemerintaBKD813/61
2012-12-02012-12-0 SMP Neger

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMP NEGERI 12 KUPANG Pendidik/Tenaga Kependid

DANIAL ALEKSON KILLA Yanner Jeffray Kapitan

NIP: 196512181992031011 NIP: 197901152012121003

Page 5
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 1 / 1 9 7 9

RT 2 1 RW 6 0
Kode Pos 8 5 1 1 7

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Kupang 2008-07-12 2014

Page 7
 Formulir PTK

Sampai Masih
Tahun Menerima
2017 Tidak

Penerbit

Tahun Peran
2013 Peserta

Keterangan

Sampai
Status
Tahun
0 Masih Menerima
0 Masih Menerima

Sampai
Nominal Status
Tahun
0 0 Masih
0 0 Masih

Page 8
 Formulir PTK

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor
5

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
0 1980080
8 2165040

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
7 0

Masi
NIM Smt IPK
h
Tidak Tidak 0 0
Tidak Tidak 0 0

Page 9
 Formulir PTK
Tidak Tidak 0 0
97311200 Tidak 0 3.05
15021180 Tidak 4 3.69

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Jonas SalBahasa Indonesia

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Yanner Jeffray Kapitan

NIP: 197901152012121003

Page 10