6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Bekasi ,
8 Nama Ibu Kandung Badriyah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Raya Sukatani
Dusun Kp. Gang Garut
Kelurahan / Desa Sukadarma
Kecamatan Kec. Sukatani
Kabupaten / Kota Kab. Bekasi
Propinsi Prov. Jawa Barat
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Janda/Duda
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Honor Daerah TK.II Kab/Kota
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB 0 ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 8559765666200012 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421.2/017/SDN 05/VII/2004
Page 1
Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 1 9 0 7 2 0 0 4
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m
Penugasan
33 No Surat Tugas 421.2/017/SDN 05/VII/2004
34 Tgl Surat Tugas 1 9 0 7 2 0 0 4
35 TMT Tugas 1 9 0 7 2 0 0 4
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 5 1 4 2 6 4 7 8 2
E-Mail mukhlisanwar4@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM
No Bidang Studi
ANAK
Page 2
Formulir PTK
BEASISWA
BUKU
DIKLAT
KARYA TULIS
KESEJAHTERAAN
TUNJANGAN
Page 3
Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
PENGHARGAAN
NILAI TES
Page 4
Formulir PTK
RIWAYAT KEPANGKATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI SUKAMULYA 05 Pendidik/Tenaga Kep
Page 5
Formulir PTK
Page 6
Formulir PTK
N F-PTK
45386
2 7 / 0 2 / 1 9 8 7
RT 2 RW 1
Kode Pos 1 7 6 3 0
Page 7
Formulir PTK
a yang ditangani
Urutan
Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Page 8
Formulir PTK
Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima
Penerbit
blikasi Keterangan
Sampai
Dari Tahun Status
Tahun
Page 9
Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
Tahun Instansi
Tahun Skor
TMT Jabatan
2012-07-16
Page 10
Formulir PTK
Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
2002 (tidak diisi Tidak 0 0
1999 (tidak diisi Tidak 0 0
2005 (tidak diisi Tidak 0 0
2007 (tidak diisi Tidak 0 0
2010 (tidak diisi Tidak 0 0
TMT Jabatan
Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
SDN SUKAKEPSEK
Pendidik/Tenaga Kependidikan
Page 11
Formulir PTK
Page 12