Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 9 / 10 / 2022
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP INSAN TERPADU
2 NSS 202052022006 NPSN 20577477
3 Alamat Sekolah Jl.Raya Kotaanyar Sumberanyar Paiton Probolinggo 67291
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku.

6 Jenis Kelamin PASSPORT untuk WNA

7 Tempat, Tanggal Lahir
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
10 Agama
11 N P W P
12 Kewarganegaraan
13 Status Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
17 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
18 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan
23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS

Page 1
 Formulir PTK

25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan
28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk
1

BEASISWA
Dari Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara
Tahun Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

Page 2
 Formulir PTK

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Dari Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Status
Tahun Tahun
1

TUNJANGAN
Dari Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun
1
2
3

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

Page 3
 Formulir PTK

RIWAYAT GAJI BERKALA

Masa Masa
Pangkat
No No SK Tanggal SK TMT KGB Kerja Kerja Gaji Pokok
Golongan
Tahun Bulan
1
2
3

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun Bulan
1
2
3
4
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Fakulta Kependidika Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan NIM Smt IPK
Studi s n Masuk Lulus h
1
2
3
4
5
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi
1

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Page 4
 Formulir PTK

Lemba RIWAYAT KERJA

Jenis Sts
Jenis ga No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega Mapel Diajarkan
PTK Pengan Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
gkat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 5