Halaman 1

FORMULIR PENGAWAS
Tanggal :
IDENTITAS SATMINKAL
1 Nama Satminkal
2 Kode Pos NSS
3 Alamat
IDENTITAS PENGAWAS
4 NUPTK Diisikan bagi yang sudah memiliki
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
6 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
7 Jenis Kelamin
8 Tempat, Tanggal Lahir , / /
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT RW
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
10 Agama
11 Kewarganegaraan
12 Status Perkawinan
13 No. Telepon
14 E-Mail
KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian PNS
16 N I P Wajib diisi jika PNS
17 N I Y Wajib diisi jika Tenaga Tetap Yayasan
18 SK Pengangkatan
19 TMT Pengangkatan
20 Lembaga Pengangkat
21 S K C P N S
22 T M T C P N S
23 T M T P N S
24 Pangkat / Golongan
25 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
PENUGASAN
30 Nomor Surat Tugas
31 Tanggal Surat Tugas
32 TMT Tugas
30 Mata Pelajaran
BEASISWA
Sampai Tah Masih Menerim
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
un a

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

 Halaman 2
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi Keterangan

TUNJANGAN
Sampai Tah
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
un

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT KERJA
Jenis Le Sts Kepe Lembaga No SK Ke Tgl SK Ke TMT Kerj Tempat TTD SK K
No Jenjang Jenis PTK TST Kerja Mapel Diajarkan
mbaga gawaian Pengang rja rja a Kerja erja
kat
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Tah Masa Kerja Bula
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
un n

1
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun M Tahun Lu Masi
No Bidang Studi Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt IPK
asuk lus h

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun Sertifi
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
kasi
1 Sertifikasi Pendidik
Riwayat Penugasan

No Instansi Tahun Nomor SK Tanggal Surat Penugasan TMT Penugasan

1
2
3
 Halaman 3
SEKOLAH BINAAN

No Nama Sekolah NPSN SK Penugasan Tanggal SK Penugasan

1
2
3
4
5
6
7

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Tenaga Kependidikan

NIP.