PEMERINTAH KABUPATEN FORMULIR ISIAN KARTU KELUARGA

MALANG ( UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA / WNI ) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN LIHAT DI BAGIAN BELAKANG

Jenis Permohonan : A Baru B Perubahan C Pisah KK

Nama Kepala Keluarga : Nomer Kartu Keluarga :
Alamat : Kecamatan :
Kode Pos : RT : RW : Jml Anggota Keluarga : Kelurahan :
Nomor Akta
NAMA LENGKAP Jenis Hubungan Anak Tanggal / Bulan / Tahun NIK Nomor/Tanggal Akta Status Nomor / Tgl. Akta Gol. Pend. Status Kelompok
No. Kelamin Keluarga
Pengangkatan Tempat Lahir Kelahiran
( Nomor Induk Kependudukan ) Kelahiran Kawin Kawin / Cerai
Agama
Darah Terakhir Pend. Pekerjaan
Maksimum 30 huruf (termasuk spasi, jika lebih mohon disingkat)
ke Anak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
DITULIS DENGAN HURUF BALOK. PENGISIAN GELAR DI BELAKANG NAMA Lihat Tabel Lihat Tabel Diisi Di Isi Jika Ada Di isi nama Kota / Kabupaten Wajib Diisi lengkap Wajib diisi lengkap Diisi jika ada Lihat tabel Diisi jika ada Lihat tabel Lihat tabel Lihat tabel Lihat tabel Lihat tabel

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nomor dan
Tempat Tinggal Kelainan Akseptor Tempat
No Tanggal Surat KB
Nama Ibu NIK Ibu Nama Ayah NIK Ayah Keterangan
Terakhir
Pindah
Khusus Tinggal
1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Alamat sekarang jika masih
Diisi bagi pendatang Diisi bagi pendatang Lihat tabel Lihat Tabel Diisi dengan huruf balok Diisi jika ada Diisi dengan huruf balok Diisi jika ada hidup
Catatan lain-lain

1
2
3
4
5
6
7

PERNYATAAN Mengetahui : Malang, 18 Desember 2015

Demikian Formulir ini saya isi dengan Kepala Kelurahan/Desa Ketua RW. Ketua RT. Kepala Keluarga,
sebenarnya, apabila keterangan tersebut tidak
sesuai dengan keadaan sebenarnya saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
K