Prakap Cv. Harmoni

FORM ISIAN DATA KUALIFIKASI
Kegiatan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang
(lanjutan) LU
Lokasi kabupaten Subang
Sumber Dana DAU
Lingkup Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Tahun Anggaran 2018
Nomor Dokumen 027/I/Jembatan Sukamantri Lanjutan (LU)/ULP/2018
Tanggal Dokumen 27 Juli 2018
Tanggal Surat 03 Agustus 2018
Nomor Surat -
A. DATA ADMINISTRASI
Nama DADI MULYADI
Tempat Tgl. Lahir Subang, 29/05/1981
Alamat Rumah Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
No. Telpon. -
Jabatan Direktur
Perusahaan CV. HARMONI
Alamat Perusahaan Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
No. Telpon. -
E-mail -
B. DATA IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI

No. SIUJK 1.3213.2.00031.089526
Tgl. 18/02/2018
Berlaku s/d 19/02/2021
Dinas yang Memberi ijin BPMP
No. SIUP 503/01098/BPMP/PK/BJ/XI/20013

Tgl. 20/11/2013
Berlaku s/d -
No. TDP 10.10.3.45.01899

Tgl. 20/11/2013
No. BPJS 180000000429162
Tgl. 27/04/2018
Dinas yang Memberi ijin BPJS Tenaga Kerja
No. Domisili 581/1626/pemb/2016

Tgl. 05/10/2016
Dinas yang Memberi ijin Kecamatan subang
C. SERIFIKAT BADAN USAHA

No. SBU Perencanaan Rekayasa 0459034
Tanggal 07/03/2017
Dinas yang Memberi ijin LPJK JAWA BARAT
Kemampuan Keuangan Rp 440,000,000.00
No. SBU Pengawasan Rekayasa 0459035

Tanggal 07/03/2017
Dinas yang Memberi ijin LPJKN/Daerah Jawa Barat
Kemampuan Keuangan Rp 440,000,000.00
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

Akte Pendirian CV. HARMONI
Nomor 05
Tanggal 09/01/2007
Notaris ERIK AGUSTIAN, SH
Akte Perubahan Terakhir CV. HARMONI

Nomor 20
Tanggal 25/10/2013
Notaris ERIK AGUSTIAN, SH
E. PENGURUS
Komisaris ( untuk PT )
No Nama No. KTP
- - -
Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP
1 DADI MULYADI 3213032905810003
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik Saham CV. / PT.
No Nama No. KTP
1 DADI MULYADI 3213032905810003
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.421.313.4-439.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
■ Tahun : 2017 S-05004191/PPWBIDR/WPJ.22/KP.1703/2018
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

■ Bulan :
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29
4) PPN
■ Bulan :
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
4) PPN
■ Bulan :
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
4) PPN
d. Surat Keterangan Fiskal --

(sebagai pengganti huruf b dan c)
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
Umur Tgl / bln / thn

No. Nama
(tahun) thn lahir
23 1 Mochamad Fahmi I Bandung, 28/07/1995

38 2 Nengsi Susant Subang, 15/12/1980
27 3 Miftah Fahrudin F Subang, 13/09/1991
38 4 Ahmad Tobari Karawang, 11/03/1980
34 5 Carto Susanto Subang, 08/05/1984
29 6 Hikmat Bandung, 10/01/1988
58 7 Dwi Suharjono Seragen, 27/05/1960
31 8 isa Ansori Bandung, 10/01/1987
36 9 Riana Yusuf Nugraha Bandung, 04/02/1982
53 10 Iwan Gunawan Bogor, 09/12/1965
45 11 Dian Hamdani Bandung, 11/05/1981
30 12 Taufan R Bandung, 12/12/1988
43 13 Rahmat Hidayat Subang, 17/10/1975
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
Jenis Fasilitas /
No. Jumlah
Peralatan / Perlengkapan
1 2 3
A. PERALATAN KANTOR
1 Gudang Kantor 1 Unit
2 Meja Kerja 4 Unit
3 Fillling Kabinet 4 Unit
4 Kursi Meja 8 Unit
5 Telepon 1 Unit
6 Mesin Fax 1 unit
7 Modem Internet 1 Unit
B. Peralatan Studio Perencanaan

1 Computer Cad 1 unit
2 Computer Cad 1 unit
3 Computer Admin 1 unit
4 Laptop 1 unit
5 Laptop 1 unit
6 Printer A3 1 unit
7 Printer A3 1 unit
8 Printer A3 1 unit
9 Printer A4 1 unit
10 Ploter AO 1 unit
11 Mesin Foto Copy 1 unit
12 Kalkulator 1 unit
C. PERALATAN SUVEI/LAPANGAN
1 Theodolit/Perlengkapannya 1 Unit
2 Alat Sondir 1 Unit
3 Meteran Roll 1 Unit
4 Sigmat 1 Unit
5 Kamera Digital 1 Unit
6 Kamera Digital 1 Unit
7 Helmet 10 Unit
8 Sepatu Boat 11 Unit
9 Rompi 12 Unit
Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan
1 2 3
1 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA Sipil

SIRAP
I. Data Pengalaman (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tah
Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan
1 2 3
J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Surat dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor 0637/DKB/SUB-OPS/2018
Tanggal 12 Juli 2018
Nama Bank Bank bjb
Nilai Rp 55,061,800.00
K. Modal Kerja
FORM ISIAN DATA KUALIFIKASI
mbatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang
Umum dan Penataan Ruang
Sukamantri Lanjutan (LU)/ULP/2018
t.06/12 Dangdeur Subang
t.06/12 Dangdeur Subang
P/PK/BJ/XI/20013
Jabatan Dalam Perusahaan
-
Jabatan Dalam Perusahaan

Direktur
Alamat Presentase
Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang 100%
WBIDR/WPJ.22/KP.1703/2018 21 fEBRUARI 2018
--
Tingkat Jabatan Pengalaman

Pendidikan dalam pekerjaan Kerja (tahun)
D III Ahli Teknik Jembatan 3

SMU Pelaksana Administrasi 3
SMA Pelaksana Logistk 3
SMK Pelaksana K3 Konstruksi 3
SMK Pelaksana Lapangan 3

Pekerjaan Jalan
SMK Pelaksana Pekerjaan 3
Jembatan
STM Juru Ukur Pekerjaan 3
Jalan/Jembatan
SMK Tukang Pekerjaan Tanah 3
SMK Tukang Besi Beton 3
STM Tukang Cor Beton 3
SMK Tukang Pasang Batu 3
D III Tukang Plasteran 3
STM Mandor Perkerasan Jalan 3
Kapasitas atau Tahun

Merk dan Type
output pada saat ini Pembuatan
4 5 6
25 M2 - 2008
Standart Brother B-802 2012
Standart Brother B-502 2012
Standart Brother BR800 2012
Standart Panasonic KXT7703 2014
Standart Panasonic KX-FT983 2014
Standart D-Link DWM-156/3GA 2014
Core i7 Intel Pentium 2012

Core 2 Duo Acer 2920 2008
Graphic 4000 Apple 2013
Colour A3 Epson 1390 2012
Colour A3 Brother MPC-J6710 2013
Colour A3 Epson 1390 2012
Colour A4 Epson L110 2012
Colour AO HP-T520 36 In 2015
Colour/BW Canon IR1204 2015
Sintetik Casio FC-200V 2015
500m Wild 2012

2,5 Ton Hand Made 2014
50 m x 100 m Bison 2013
30 cm Krisbow 2013
10 Mpixel Canon A2500 2015
Sony W810 Sony W810 2015
Pemberi Tugas /
Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Alamat / Telepon
4 5 6
KECAMATAN TANJUNGSIANG JL. KS. TUBUN NO. 16

Dinas Bina marga dan SUBANG 41211,0260
pengairan 411106
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Komitmen
Lokasi
Nama Alamat / Telepon
4 5 6
Profesi / Tahun
Keahlian sertfikat / Ijazah
Ahli Teknik Jembatan Terlampir

Ahli Teknik Jembatan
Pelaksana Administrasi Terlampir
Pelaksana Logistk Terlampir
Pelaksana K3 Terlampir
Konstruksi
Pelaksana Lapangan Terlampir
Pekerjaan Jalan
Pelaksana Pekerjaan terlampir
Jembatan
Juru Ukur Pekerjaan Terlampir
Jalan/Jembatan
Tukang Pekerjaan Terlampir
Tanah
Tukang Besi Beton Terlampir
Tukang Cor Beton Terlampir
Tukang Pasang Batu Terlampir
Tukang Plasteran terlampir
Mandor Perkerasan terlampir

Jalan
Kondisi
Lokasi Sekarang
(%)
7 8
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Baik Subang
Kontrak
No. / Tanggal Nilai

7 8
620/I.127/Bid.BM-
Dispupr- Rp 197,210,000.00
PL/APBD/SPK/VII,16
Agustus 2017
Kontrak
No. / Tanggal Nilai
7 8
Alamat
Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung

Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung
Subang Pelaksana Pekerjaan Jalan
Dsn. Kiarapayung Rt.19/05 subang
Karawang Pelaksana Pekerjaan Jalan
Subang
Rawaindah Rt.01/01 Segaran Batujaya Pelaksana Pekerjaan Jalan
Kp. Kiara Lawang Rt.04/20 Sukabumi
Gg. Slamet II Rt. 006/001 Babakan Surabaya Bandung Pelaksana Pekerjaan Jalan
Subang
Jl. Leuwi Panjang Bandung Pelaksana Pekerjaan Jalan
Jl. Babakan Irigasi Rt.04/07 Tarogong
Margahayu raya Rt. 01/06 Bandung Pelaksana Pekerjaan Jalan
Kp. Limaratus Rt.04/03 Subang Pelaksana Pekerjaan Jalan
Status Kepemilikan
/ Dukungan Sewa
9
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Tanggal Selesai
Menurut
Kontrak BA Serah Terima
9 10
16 Agustus 2017 24 Nopember 2017

Progres Terakhir
Kontrak (rencana) Prestasi Kerja

% %
9 10
SKT NO.000548/BSKASTTI/SKTK/I/2010
DOKUMEN KUALIFIKASI
Kegiatan Pembangunan Jembatan
Pekerjaan Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan) LU
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Tahun Anggaran 2018
BADAN USAHA :
CV. HARMONI
Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
Tlp : -
E-mail : -
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DADI MULYADI

No. Identitas : 3213032905810003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HARMONI
Alamat : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan) LU
pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa :
1 tidak akan melakukan praktek Korupsi. Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;
2 akan melaporkan kepada Inspektorat Provinsi Jawa Barat yang bersangkutan dan / atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini :
3 akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan :
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat perdata dan / atau dilaporkan secara
pidana.
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HARMONI
Alamat Badan Usaha : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
Telepon/Fax : -
Email : -
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Notaris Nomor
20 tanggal 25/10/2013 Notaris ERIK AGUSTIAN, SH dan Akte Perubahan terakhir nomor 20 tanggal 05/10/2016
Notaris ERIK AGUSTIAN, SH ;
2 saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I. ;

3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5 badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6 salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
7 data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut ;
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. HARMONI
2. Status : x Pusat o Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
No. Telepon : -
E - Mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
E - Mail : -
B. Izin Usaha
No. SIUP : 503/01098/BPMP/PK/BJ/XI/20013

Masa berlaku : -
Instansi pemberi izin : BPMP
C. Izin Lainnya
No. TDP : 10.10.3.45.01899

Masa berlaku : 20/11/2018
Instansi pemberi izin : BPMP
No. Ijin Gangguan : 180000000429162

Instansi pemberi izin : BPJS Tenaga Kerja
No. Domisili : 581/1626/pemb/2016

Instansi pemberi izin : Kecamatan subang
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 09/01/2007
c. Nama Notaris : ERIK AGUSTIAN, SH
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 20
b. Tanggal : 25/10/2013
c. Nama Notaris : ERIK AGUSTIAN, SH
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )
No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Badan Usaha
- - - -
2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1 DADI MULYADI 3213032905810003 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk C.V. / Firma)
No. Nama No. KTP Persentase
1 DADI MULYADI 3213032905810003 100%

0 - 0%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : No. 02.421.313.4-439.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
< Tahun 2017 : No. S-05004191/PPWBIDR/WPJ.22/KP.1703/2018 Tgl. 21 fEBRUARI 2018
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
< Bulan :
1) PPh Pasal 21 : No. Tgl.
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 : No. Tgl.
4) PPN : No. Tgl.
< Bulan :
4) PPN : No. Tgl.
< Bulan :
4) PPN : No. Tgl.
d. Surat Keterangan Fiskal : No. -- Tgl. --
(sebagai pengganti huruf b dan c)

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No. Nama Tgl / bln / thn Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun
thn lahir Pendidikan dalam pekerjaan Kerja (tahun) Keahlian sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mochamad Fahmi I Bandung, 28/07/1995 D III Ahli Teknik Jembatan 3 Ahli Teknik Jembatan Terlampir
2 Nengsi Susanti Subang, 15/12/1980 SMU Pelaksana Administrasi 3 Pelaksana Administrasi Terlampir
3 Miftah Fahrudin F Subang, 13/09/1991 SMA Pelaksana Logistik 3 Pelaksana Logistik Terlampir
4 Ahmad Tobari Karawang, 11/03/1980 SMK Pelaksana K3 Konstruksi 3 Pelaksana K3 Konstruksi Terlampir
5 Carto Susanto Subang, 08/05/1984 SMK Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan 3 Pelaksana Lapangan Terlampir
Pekerjaan Jalan
6 Hikmat Bandung, 10/01/1988 SMK Pelaksana Pekerjaan Jembatan 3 Pelaksana Pekerjaan terlampir
Jembatan
7 Dwi Suharjono Seragen, 27/05/1960 STM Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan 3 Juru Ukur Pekerjaan Terlampir
Jalan/Jembatan
8 isa Ansori Bandung, 10/01/1987 SMK Tukang Pekerjaan Tanah 3 Tukang Pekerjaan Tanah Terlampir
9 Riana Yusuf Nugraha Bandung, 04/02/1982 SMK Tukang Besi Beton 3 Tukang Besi Beton Terlampir
10 Iwan Gunawan Bogor, 09/12/1965 STM Tukang Cor Beton 3 Tukang Cor Beton Terlampir
11 Dian Hamdani Bandung, 11/05/1981 SMK Tukang Pasang Batu 3 Tukang Pasang Batu Terlampir
12 Taufan R Bandung, 12/12/1988 D III Tukang Plasteran 3 Tukang Plasteran terlampir
13 Rahmat Hidayat Subang, 17/10/1975 STM Mandor Perkerasan Jalan 3 terlampir

Mandor Perkerasan Jalan
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
Jenis Fasilitas / Kapasitas atau Tahun Kondisi Status Kepemilikan

No. Peralatan / Perlengkapan Jumlah output pada saat ini Merk dan Type Pembuatan (%) Lokasi Sekarang / Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PERALATAN KANTOR - - - 0 - - -
1 Gudang Kantor 1 Unit 25 M2 - 2008 Baik Subang Milik
2 Meja Kerja 4 Unit Standart Brother B-802 2012 Baik Subang Milik
3 Fillling Kabinet 4 Unit Standart Brother B-502 2012 Baik Subang Milik
4 Kursi Meja 8 Unit Standart Brother BR800 2012 Baik Subang Milik
5 Telepon 1 Unit Standart Panasonic KXT7703 2014 Baik Subang Milik
6 Mesin Fax 1 unit Standart Panasonic KX-FT983 2014 Baik Subang Milik
B. Peralatan Studio Perencanaan

1 Computer Cad 1 unit Core i7 Intel Pentium 2012 Baik Subang Milik
2 Computer Cad 1 unit Core i7 Intel Pentium 2013 Baik Subang Milik
3 Computer Admin 1 unit Core i5 Intel Pentium 2013 Baik Subang Milik
4 Laptop 1 unit Core 2 Duo Acer 2920 2008 Baik Subang Milik
5 Laptop 1 unit Graphic 4000 Apple 2013 Baik Subang Milik
6 Printer A3 1 unit Colour A3 Epson 1390 2012 Baik Subang Milik
7 Printer A3 1 unit Colour A3 Brother MPC-J6710 2013 Baik Subang Milik
8 Printer A3 1 unit Colour A3 Epson 1390 2012 Baik Subang Milik
9 Printer A4 1 unit Colour A4 Epson L110 2012 Baik Subang Milik
10 Ploter AO 1 unit Colour AO HP-T520 36 In 2015 Baik Subang Milik
11 Mesin Foto Copy 1 unit Colour/BW Canon IR1204 2015 Baik Subang Milik
12 Kalkulator 1 unit Sintetik Casio FC-200V 2015 Baik Subang Milik
C. PERALATAN SUVEI/LAPANGAN - - - 0 0% - -
1 Theodolit/Perlengkapannya 1 Unit 500m Wild 2012 Baik Subang Milik
2 Alat Sondir 1 Unit 2,5 Ton Hand Made 2014 Baik Subang Milik
3 Meteran Roll 1 Unit 50 m x 100 m Bison 2013 Baik Subang Milik
4 Sigmat 1 Unit 30 cm Krisbow 2013 Baik Subang Milik
5 Kamera Digital 1 Unit 10 Mpixel Canon A2500 2015 Baik Subang Milik
6 Kamera Digital 1 Unit Sony W810 Sony W810 2015 Baik Subang Milik
-
-
-
I Data Pengalaman (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Sub Bidang Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Nama Alamat / Telepon No. / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas /
Kontrak Progres Terakhir
Sub Bidang Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon No. / Tanggal Nilai Kontrak (rencana) Prestasi Kerja
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
======= NIHIL ======

K. Modal Kerja
Surat dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 0637/DKB/SUB-OPS/2018
Tanggal : 12 Juli 2018
Nama Bank : Bank bjb
Nilai : Rp 55,061,800
LIMA PULUH LIMA JUTA ENAM PULUH SATU RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
Neraca PerTanggal 31 Bulan Desember Tahun 2010.
CV. HARMONI
( dalam ribuan rupiah )
AKTIVA PASIVA
NO. KETERANGAN NO. KETERANGAN
I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

Kas dan Bank Rp. 0.00 Utang Dagang Rp. 0.00
Piutang *) Rp. 0.00 Utang Pajak Rp. 0.00
Persediaan Barang Rp. 0.00 Utang Lainnya Rp. 0.00
Pekerjaan dlm Proses Rp. 0.00 Jumlah ( d ) Rp. 0.00
Jumlah ( a ) Rp. -
II Aktiva Tetap V Utang Jangka Panjang

Peralatan dan Mesin Rp. 0.00 Jumlah ( e ) Rp. 0.00
Inventaris Rp. #REF!
Gedung - Gedung Rp. #REF!
Jumlah ( b ) Rp. #REF! VI Kekayaan Bersih
(a+b+c) - (d+e) Rp. #VALUE!
III Aktiva Lainnya Rp. #REF!

Jumlah (c ) Rp. #REF!
TOTAL AKTIVA Rp. #REF! TOTAL PASIVA Rp. #VALUE!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : DADI MULYADI

Tempat / Tgl Lahir : 0
Alamat Rumah : 0
Adalah benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI dan saya bekerja penuh waktu
pada :
Nama : CV. HARMONI

Telepon : -
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
#REF!
Yang Membuat Pernyataan
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
nama perusahaan : CV. HARMONI
Alamat perusahaan : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
Telepon : -
Email : -
Dengan ini Menyatakan dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Segala dokumen yang saya sampaikan ini adalah BENAR sesuai dengan aslinya.
2. Apabila dokumen yang disampaikan ini tidak benar / palsu, kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam ( black list ) dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
#REF!
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM
DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Telpon / Fax. : -
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya sampai dengan saat ini memiliki kinerja
baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam disuatu instansi pemerintah
atau swasta .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
#REF!
CV. HARMONI
x
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH DI HUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. HARMONI
Telp/ Fax : -
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah dihukum dalam kapasitas selaku pimpinan CV.
HARMONI .
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
#REF!
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI SUMBER DAYA MANUSIA, MODAL PERALATAN DAN
FASILITAS LAIN YANG DIPERLUKAN DALAM
PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Telepon : -
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas
lain yang diperlukan untuk melaksanakan :
0 : #REF!
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan)
Lokasi : kabupaten Subang
Sumber Dana : DAU
Tahun Anggaran : 2018
Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar atau palsu maka kami siap untuk menerima
sanksi sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
#REF!
CV. HARMONI
x
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI
SANKSI PIDANA
Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
nama Badan Usaha : #REF!
Alamat Badan Usaha : #REF!
Telpon / Fax. : #REF!

Email : #REF!
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya, badan usaha dan manajemennya sampai dengan saat
ini tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
SECARA HUKUM MEMPUNYAI KAPASITAS
MENANDATANGANI KONTRAK
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Telp/ Fax : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
#REF!
#REF!
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. HARMONI
Telepon : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani surat pernyataan ini berdasarkan
surat akta pendirian perusahaan nomor : 180000000429162 tanggal 27/04/2018 yang
disyahkan oleh Notaris 27/04/2019 dan akta perubahan terakhir nomor : 581/1626/pemb/2016
tanggal 05/10/2016 yang disyahkan oleh Notaris 05/10/2020 ;
2. #REF!
3. Apabila saya melanggar hal pada butir 2 di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan-ketentuan dalam dokumen kontrak.
#REF!
CV. HARMONI
x
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama badan usaha : CV. HARMONI
Alamat badan usaha : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
Telpon / Fax. : -
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertindak untiuk atas nama badan usaha
tersebut diatas tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana .
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
Materai 6000
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama Badan Usaha : CV. HARMONI
Telpon / Fax. :-
Email :-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan badan usaha saya beserta
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
Materai 6000
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : DADI MULYADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama Badan Usaha : CV. HARMONI
Telpon / Fax. :-
Email :-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan atau semua pengurus serta badan
usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
Materai 6000
DADI MULYADI
Direktur
PERHITUNGAN SKK DAN SKP
#REF!
A. PAKET YANG SEDANG DILAKSANAKAN

1. Jumlah Paket Pekerjaan : 0 Paket
2. Jumlah Nilai Pekerjaan : Rp. 0
B. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )
1. PERHITUNGAN MODAL KERJA ( MK )
KB = Kekayaan Bersih
KB = (a + b + c) - (d + e), diambil dari neraca.
FL = Faktor Likuiditas
a = Aktiva lancar
b = Aktiva tetap
c = Aktiva lainnya
d = Utang jangka pendek
e = Utang jangka panjang
MK = FL x KB
MK = 0.3 x Rp. #VALUE! = Rp. #VALUE!
Dimana :
FL = 0,3 ( untuk penyedia Jasa Usaha Kecil )
FL = 0,6 ( untuk penyedia Jasa Usaha Menengah )
FL = 0,8 ( untuk penyedia Jasa Usaha Besar )
2. PENETAPAN KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )
MK = Modal Kerja
Fp = Faktor Perputaran Modal
KK = Fp x MK
KK = 6 x Rp. #VALUE! = Rp. #VALUE!
Dimana :
Fp = 6 ( untuk penyedia Jasa Usaha Kecil )
Fp = 7 ( untuk penyedia Jasa Usaha Menengah )
Fp = 8 ( untuk penyedia Jasa Usaha Besar )
3. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )
NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan
NP = Nilai Paket yang akan dilakukan pengadaannya
SKK = KK - (NK - Prestasi)
= #VALUE! - Rp. 0.00
= #VALUE!
C. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET PEKERJAAN ( SKP )
SKP = KP - NP
Jumlah Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan ( KP ) = 5 Paket
Jumlah Paket-paket Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (NP) = 0 Paket
Sisa Kemampuan menangani Paket Pekerjaan ( SKP ) = 5 Paket
Kemampuan Paket :
Untuk penyedia Jasa Usaha Kecil = 5 Paket
Untuk penyedia Jasa Usaha Menengah = 6 Paket
Untuk penyedia Jasa Usaha Besar = 7 Paket
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
DAFTAR PERSONIL INTI UNTUK PELAKSANAAN
No. Nama Tgl / bln / thn Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun
thn lahir Pendidikan dalam pekerjaan Kerja (tahun) Keahlian sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Dwi Suharjono Seragen, 27/05/1960 STM Juru Ukur Pekerjaan 3 Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan Terlampir
Jalan/Jembatan
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
DAFTAR PERALATAN UNTUK PELAKSANAAN
Jenis Fasilitas / Kapasitas atau Tahun Kondisi Status Kepemilikan

No. Jumlah Merk dan Type Lokasi Sekarang
Peralatan / Perlengkapan output pada saat ini Pembuatan (%) / Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PERALATAN KANTOR ### - - 0 0% 0 -

1 Gudang Kantor 1 Unit 25 M2 - 2008 Baik Subang Milik
2 Meja Kerja 4 Unit Standart Brother B-802 2012 Baik Subang Milik
3 Fillling Kabinet 4 Unit Standart Brother B-502 2012 Baik Subang Milik
4 Kursi Meja 8 Unit Standart Brother BR800 2012 Baik Subang Milik
- - ### - - 0 0% 0 -
2 Alat Sondir 1 Unit 2,5 Ton Hand Made 2014 Baik Subang Milik
0
0
0
0
STRUKTUR ORGANISASI
CV. HARMONI
Direktur
DADI MULYADI
Ahli Teknik Jembatan

Mochamad Fahmi I
Pelaksana Administrasi Pelaksana Logistik

Nengsi Susanti Miftah Fahrudin F
Pelaksana K3 Konstruksi Carto Susanto
Ahmad Tobari Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Juru Ukur Pekerjaan

Hikmat
Jalan/Jembatan
Dwi Suharjono Pelaksana Pekerjaan Jembatan
isa Ansori Riana Yusuf Nugraha

Tukang Pekerjaan Tanah Tukang Besi Beton
Iwan Gunawan Dian Hamdani

Tukang Cor Beton Tukang Pasang Batu
Taufan R Rahmat Hidayat

Tukang Plasteran Mandor Perkerasan Jalan
PEKERJA
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI / AHLI TETAP
Nama : Nengsi Susanti

Umur : 38 Tahun
Alamat : Subang
Pendidikan Terakhir : SMU

Jabatan : Pelaksana Administrasi
Adalah benar - benar Tenaga Inti / Ahli Tetap dan saya bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui 03 Agustus 2018

CV. HARMONI Yang Membuat Pernyataan
DADI MULYADI Nengsi Susant

Direktur Pelaksana Administrasi
CURICULUM VITAE
Nama : Nengsi Susanti

Tempat Tgl. lahir : Subang, 15/12/1980
Alamat : Subang
Riwayat pendidikan : SMU

Profesi Keahlian : Pelaksana Administrasi
Terlampir
Jabatan : Pelaksana Administrasi

Pada Perusahaan : CV. HARMONI
Daftar Pengalaman Kerja Sesuai bidang yang dilelangkan 22001 / Jalan raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannya :
No. Periode Pengalaman Kerja Sesui Bidang Pekerjaan Jabatan
1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Pelaksana Administrasi
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Nengsi Susant
SURAT PERNYATAAN
Nama : Mochamad Fahmi I

Umur : 23
Alamat : Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung
Pendidikan Terakhir : D III

Jabatan : Ahli Teknik Jembatan
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-

DADI MULYADI Mochamad Fahmi I

Direktur Ahli Teknik Jembatan
CURICULUM VITAE
Nama : Mochamad Fahmi I

Tempat Tgl. lahir : Bandung, 28/07/1995
Alamat : Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung
Riwayat pendidikan : D III Terlampir

Profesi Keahlian : Ahli Teknik Jembatan
0
Jabatan : Ahli Teknik Jembatan

Daftar Pengalaman Kerja Sesuai bidang yang dilelangkan :
1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Ahli Teknik Jembatan
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Mochamad Fahmi I
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hikmat
Umur : 29Tahun
Alamat : Rawaindah Rt.01/01 Segaran Batujaya
Pendidikan Terakhir : SMK

Jabatan : Pelaksana Pekerjaan Jembatan
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-

DADI MULYADI Hikmat

Direktur Pelaksana Pekerjaan Jembatan
CURICULUM VITAE
Nama : Hikmat
Alamat : Rawaindah Rt.01/01 Segaran Batujaya
Riwayat pendidikan : SMK #REF!

Profesi Keahlian : Pelaksana Pekerjaan Jembatan
terlampir
Jabatan : Pelaksana Pekerjaan Jembatan

1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Pelaksana Pekerjaan Jembatan
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Hikmat
SURAT PERNYATAAN
Nama : Dwi Suharjono

Umur : 58 Tahun
Alamat : Kp. Kiara Lawang Rt.04/20 Sukabumi
Pendidikan Terakhir : STM

Jabatan : Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-

DADI MULYADI Dwi Suharjono

Direktur Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
CURICULUM VITAE
Nama : Dwi Suharjono

Tempat Tgl. lahir : Seragen, 27/05/1960
Alamat : Kp. Kiara Lawang Rt.04/20 Sukabumi
Riwayat pendidikan : STM #REF!

Profesi Keahlian : Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
Jabatan : Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan

1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Dwi Suharjono
SURAT PERNYATAAN
Nama : isa Ansori

Umur : 31 Tahun
Alamat : Gg. Slamet II Rt. 006/001 Babakan Surabaya Bandung

Jabatan : Tukang Pekerjaan Tanah
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-

DADI MULYADI isa Ansori

Direktur Tukang Pekerjaan Tanah
CURICULUM VITAE
Nama : isa Ansori

Alamat : Gg. Slamet II Rt. 006/001 Babakan Surabaya Bandung
Riwayat pendidikan : SMK 0

Profesi Keahlian : Tukang Pekerjaan Tanah
Terlampir
Jabatan : Tukang Pekerjaan Tanah

1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Tukang Pekerjaan Tanah
03 Agustus 2018
Hormat Kami
isa Ansori
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bert
Nama : Riana Yusuf Nugraha Nama

Umur : 36 Tahun Umur
Alamat : Subang Alama
Pendidikan Terakhir : SMK Pendidika

Jabatan : Tukang Besi Beton Jabatan
Adalah benar - benar Tenaga Inti / Ahli Tetap dan saya bekerja penuh waktu pada badan usaha : Adalah be
Nama : CV. HARMONI Nama

Alamat : Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang Alamat
Telephone :- Telephon
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian

DADI MULYADI Riana Yusuf Nugraha

Direktur Tukang Besi Beton
CURICULUM VITAE
Nama : Riana Yusuf Nugraha Nama

Tempat Tgl. lahir : Bandung, 04/02/1982 Tempat T
Alamat : Subang Alama
Riwayat pendidikan : SMK 0 Riwayat p

Profesi Keahlian : Tukang Besi Beton Profesi Ke
Terlampir
Jabatan : Tukang Besi Beton Jabatan

Pada Perusahaan : CV. HARMONI Pada Peru
Daftar Pengalaman Kerja Sesuai bidang yang dilelangkan : Daftar Pe
No. Periode Pengalaman Kerja Sesui Bidang Pekerjaan Jabatan No.
1 2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Tukang Besi Beton 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Riana Yusuf Nugraha

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertand
Nama : Iwan Gunawan Nama

: 53 Tahun Umur
Alamat : Jl. Leuwi Panjang Bandung Alamat
Pendidikan Terakhir : STM Pendidikan T

Jabatan : Tukang Cor Beton Jabatan
Adalah benar - benar Tenaga Inti / Ahli Tetap dan saya bekerja penuh waktu pada badan usaha : Adalah bena

Telephone :- Telephone
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian Su

DADI MULYADI Iwan Gunawan

Direktur Tukang Cor Beton
CURICULUM VITAE
Nama : Iwan Gunawan Nama

Tempat Tgl. lahir : Bogor, 09/12/1965 Tempat Tgl. l
Alamat : Jl. Leuwi Panjang Bandung Alamat
Riwayat pendidikan : STM 0 Riwayat pend

Profesi Keahlian : Tukang Cor Beton Profesi Keahl
Terlampir
Jabatan : Tukang Cor Beton Jabatan

Pada Perusahaan : CV. HARMONI Pada Perusah
Daftar Pengalaman Kerja Sesuai bidang yang dilelangkan : Daftar Penga
Periode Pengalaman Kerja Sesui Bidang Pekerjaan Jabatan No.
2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Tukang Cor Beton 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Iwan Gunawan
SURAT PERNYATAAN
Nama : Dian Hamdani Nama

: 45 Tahun Umur
Alamat : Jl. Babakan Irigasi Rt.04/07 Tarogong Alamat
Pendidikan Terakhir : SMK Pendidikan T

Jabatan : Tukang Pasang Batu Jabatan


DADI MULYADI Dian Hamdani

Direktur Tukang Pasang Batu
CURICULUM VITAE
Nama : Dian Hamdani Nama

Tempat Tgl. lahir : Bandung, 11/05/1981 Tempat Tgl. l
Alamat : Jl. Babakan Irigasi Rt.04/07 Tarogong Alamat
Riwayat pendidikan : SMK 0 Riwayat pend

Profesi Keahlian : Tukang Pasang Batu Profesi Keahl
Terlampir
Jabatan : Tukang Pasang Batu Jabatan

2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Tukang Pasang Batu 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Dian Hamdani
SURAT PERNYATAAN
Nama : Taufan R Nama

: 30 Tahun Umur
Alamat : Margahayu raya Rt. 01/06 Bandung Alamat
Pendidikan Terakhir : D III Pendidikan T

Jabatan : Tukang Plasteran Jabatan


DADI MULYADI Taufan R

Direktur Tukang Plasteran
CURICULUM VITAE
Nama : Taufan R Nama

Alamat : Margahayu raya Rt. 01/06 Bandung Alamat
Riwayat pendidikan : D III 0 Riwayat pend

Profesi Keahlian : Tukang Plasteran Profesi Keahl
terlampir
Jabatan : Tukang Plasteran Jabatan

2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Tukang Plasteran 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Taufan R
SURAT PERNYATAAN
Nama : Rahmat Hidayat Nama

: 43 Tahun Umur
Alamat : Kp. Limaratus Rt.04/03 Subang Alamat
Pendidikan Terakhir : STM Pendidikan T

Jabatan : Mandor Perkerasan Jalan Jabatan


DADI MULYADI Rahmat Hidayat

Direktur Mandor Perkerasan Jalan
CURICULUM VITAE
Nama : Rahmat Hidayat Nama

Tempat Tgl. lahir : Subang, 17/10/1975 Tempat Tgl. l
Alamat : Kp. Limaratus Rt.04/03 Subang Alamat
Riwayat pendidikan : STM 0 Riwayat pend

Profesi Keahlian : Mandor Perkerasan Jalan Profesi Keahl
terlampir
Jabatan : Mandor Perkerasan Jalan Jabatan

2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Mandor Perkerasan Jalan 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Rahmat Hidayat
SURAT PERNYATAAN
Nama : Mochamad Fahmi I Nama

: 23 Tahun Umur
Alamat : Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung Alamat
Pendidikan Terakhir : D III Pendidikan T

Jabatan : Ahli Teknik Jembatan Jabatan


DADI MULYADI Mochamad Fahmi I

Direktur Ahli Teknik Jembatan
CURICULUM VITAE
Nama : Mochamad Fahmi I Nama

Alamat : Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung Alamat
Riwayat pendidikan : D III 0 Riwayat pend

Profesi Keahlian : Ahli Teknik Jembatan Profesi Keahl
Terlampir
Jabatan : Ahli Teknik Jembatan Jabatan

2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Ahli Teknik Jembatan 1
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Mochamad Fahmi I
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ahmad Tobari

: 38 Tahun
Alamat : Karawang

Jabatan : Pelaksana K3 Konstruksi
Nama : CV. HARMONI

Telephone :-

DADI MULYADI Ahmad Tobari

Direktur Pelaksana K3 Konstruksi
CURICULUM VITAE
Nama : Ahmad Tobari

Tempat Tgl. lahir : Karawang, 11/03/1980
Alamat : Karawang
Riwayat pendidikan : SMK 0

Profesi Keahlian : Pelaksana K3 Konstruksi
Terlampir
Jabatan : Pelaksana K3 Konstruksi

Periode Pengalaman Kerja Sesui Bidang Pekerjaan Jabatan
2017 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA SIRAP Pelaksana K3 Konstruksi
03 Agustus 2018
Hormat Kami
Ahmad Tobari
BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKAN
Harga Satuan Biaya Jumlah Biaya

No. Uraian Pekerjaaan Volume Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
SURAT KESEPAKATAN SEWA MENYEWA PERALATAN
Nomor : 01/1/C1/SDA/II/2011
Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Pebruari tahun Dua ribu sebelas., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1 Nama : AHMAD RIYANTO

Perusahaan : PT. CONBLOCK INFRATECNO
Jabatan : Manager Alat
Alamat : Base Camp AMP Patrol Indramayu
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2 Nama : JAMAL FAHMI BAZRI, SH

Perusahaan : CV. HIZBUL WATHON
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Jambu No. 30 Bumi Mekar, Indramayu
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa Menyewa
Peralatan untuk keperluan pekerjaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Tata
Air Daerah Tambak Cigadung Pantai Pondok Putri di Kabupaten Subang dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KESATU akan menyewakan peralatan ke PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan
menyewa peralatan kepada PIHAK KESATU, berupa alat – alat sebagai berikut :
No Jenis Alat Jumlah Kapasitas Kondisi Lokasi Sekarang

1 Excavator 2 Unit 28,3 m3/jam Baik
2 Phonton 1 Unit - Baik
3 Dump Truck 2 Unit 6 m3 Baik
4 Pompa Hisap Pasir 3 Unit 4 Inch Baik
Pasal 2
Jangka waktu sewa menyewa peralatan sebagaimana pada Pasal 1 di atas selama kebutuhan untuk jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut.
Pasal 3
Kesepakatan sewa menyewa peralatan ini, akan ditindak lanjuti dengan perjanjian sewa menyewa yang lebih
detail apabila PIHAK KEDUA ditunjuk sebagai pemenang lelang.
Surat Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk kepentingan PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. HIZBUL WATHON PT. CONBLOCK INFRATECNO
SITI SURYATI AHMAD RIYANTO

Direktur Manager Alat
DAFTAR USULAN PERSONALIA
NAMA PEKERJAAN : Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan) LU

NAMA PESERTA LELANG : CV. HARMONI
Masa Kerja di Pengalaman Kerja

No Jabatan / Posisi Nama Sertifikat dan Ijazah Umur Pendidikan
Perusahaan (Tahun) (Tahun)
1 Ahli Teknik Jembatan Mochamad Fahmi I Terlampir 23 Tahun D III 3 3
2 Pelaksana Administrasi Nengsi Susanti Terlampir 38 Tahun SMU 3 3
3 Pelaksana Logistik Miftah Fahrudin F Terlampir 27 Tahun SMA 3 3
4 Pelaksana K3 Konstruksi Ahmad Tobari Terlampir 38 Tahun SMK 3 3
5Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan

Carto Susanto Terlampir 34 Tahun SMK 3 3
6 Pelaksana Pekerjaan JembatanHikmat terlampir 29 Tahun SMK 3 3
7Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Jembatan

Dwi Suharjono Terlampir 58 Tahun STM 3 3
8 Tukang Pekerjaan Tanah isa Ansori Terlampir 31 Tahun SMK 3 3
9 Tukang Besi Beton Riana Yusuf Nugraha Terlampir 36 Tahun SMK 3 3
10 Tukang Cor Beton Iwan Gunawan Terlampir 53 Tahun STM 3 3
11 Tukang Pasang Batu Dian Hamdani Terlampir 45 Tahun SMK 3 3
12 Tukang Plasteran Taufan R terlampir 30 Tahun D III 3 3
13 Mandor Perkerasan Jalan Rahmat Hidayat terlampir 43 Tahun STM 3 3
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
DAFTAR USULAN PERALATAN
NAMA PEKERJAAN : Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan) LU

NAMA PESERTA LELANG : CV. HARMONI
UKURAN KAPASITAS STATUS (MILIK /

NO. JENIS ALAT JUMLAH BOBOT TERTIMBANG
ATAU DAYA SEWA)
1 Tamper 121,0 Kg / 4,7 HP 1 - Terlampir #REF!

2 Water Tanker 4.000 Liter / 100 HP 1 - Terlampir #REF!
3 Tandem Roller 8,10 Ton / 82 HP 1 - Terlampir #REF!
#REF!
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
KEMAMPUAN FINANSIAL
Nama Perusahaan Pendaftar : CV. HARMONI
I Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama Proyek Pelaksanaan Nilai

Mulai Akhir
Rp. -
Rp. -
Tidak ada Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
II Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan
1 Kemampuan Keuangan (KK) Rp. 440,000,000.00

2 Jumlah Nilai Paket - Paket Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Rp. -
3 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) Rp. 440,000,000.00
III Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan
1 Jumlah Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP) 1.00

2 Jumlah Paket - Paket Pekerjaan yang sedang dilaksanakan -
3 Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (SKP) 1.00
IV. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar khusus untuk gol. Menengah dan Besar
1 Nilai Pekerjaan Tertinggi dalam 5 tahun terakhir (Npt) *) Rp. -

2 Kemampuan Dasar (KD) Rp. -
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
(SKK / SKP DAN KD)
I DATA PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan :
CV. HARMONI
2 Nama Direktur :
DADI MULYADI
3 Alamat Perusahaan :
Blok Dangdeur Rt.06/12 Dangdeur Subang
4 Kualifikasi :
Menengah
5 Klasifikasi :
K1 SI003 Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan (Kecuali jalan
layang) jalan, rel kereta api, dan landas pacu bandara
II. PAKET PEKERJAAN YANG DIMINATI / YANG AKAN DITAWAR
1 Nama Paket : Pembangunan Jembatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang (lanjutan)
LU
2 Perkiraan nilai paket : Rp 550,618,000.00
III. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

1 Kekayaan bersih (KB) : Rp. 440,000,000.00
2 Perhitungan Modal Kerja (MK)
MK = flxKB
FL = faktor likuiditas fl = 0.3 untuk golongan kecil
fl = 0.6 untuk golongan menengah
fl = 0.8 untuk golongan besar
Modal kerja = 0.3 X Rp. 440,000,000.00

MK = Rp. 132,000,000.00
3 Perhitungan kemampuan keuangan (KK)

KK = fp x MK
fp = faktor perputaran modal fp = 6 untuk golongan kecil
fp = 7 untuk golongan menengah
fp = 8 untuk golongan besar
KK = 6X Rp. 132,000,000.00
KK = 792,000,000.00
4 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK= KK - jumlah nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
= Rp. 792,000,000.00 - Rp. -
SKK = Rp. 792,000,000.00
IV. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)

1 KP= Kemampuan menangani paket pekerjaan
KP untuk golongan kecil =3
KP untuk golongan menengah =5
KP untuk golongan besar =8 atau KP = 1.2 N
(N= jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat di tangani
pada saat yang bersamaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir)
V. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

1 Diperlakukan hanya untuk golongan menengah dan besar
2 Kemampuan dasar yang ditetapkan untuk jasa konstruksi :
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi selama 5 tahun terakhir untuk

pekerjaan yang sama/sejenis dengan paket yang akan di tawar
NPt =Rp. -
KD = 3 X -
KD = Rp. -
03 Agustus 2018
CV. HARMONI
DADI MULYADI
Direktur

Prakap Cv. Harmoni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prakap Cv. Harmoni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM ISIAN DATA KUALIFIKASI

Kegiatan Pembangunan Jembatan

B. DATA IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI

No. SIUP 503/01098/BPMP/PK/BJ/XI/20013

No. TDP 10.10.3.45.01899

No. Domisili 581/1626/pemb/2016

C. SERIFIKAT BADAN USAHA

No. SBU Pengawasan Rekayasa 0459035

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

Akte Perubahan Terakhir CV. HARMONI

Direksi / Pengurus Badan Usaha

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

d. Surat Keterangan Fiskal --

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Umur Tgl / bln / thn

23 1 Mochamad Fahmi I Bandung, 28/07/1995

27 3 Miftah Fahrudin F Subang, 13/09/1991

38 4 Ahmad Tobari Karawang, 11/03/1980

34 5 Carto Susanto Subang, 08/05/1984

29 6 Hikmat Bandung, 10/01/1988

58 7 Dwi Suharjono Seragen, 27/05/1960

31 8 isa Ansori Bandung, 10/01/1987

36 9 Riana Yusuf Nugraha Bandung, 04/02/1982

53 10 Iwan Gunawan Bogor, 09/12/1965

45 11 Dian Hamdani Bandung, 11/05/1981

30 12 Taufan R Bandung, 12/12/1988

43 13 Rahmat Hidayat Subang, 17/10/1975

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

B. Peralatan Studio Perencanaan

1 PENINGKATAN JALAN RW. 02 DESA Sipil

J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

mbatan Sukamantri Lintas Kabupaten Karawang

Umum dan Penataan Ruang

Sukamantri Lanjutan (LU)/ULP/2018

t.06/12 Dangdeur Subang

t.06/12 Dangdeur Subang

Jabatan Dalam Perusahaan

WBIDR/WPJ.22/KP.1703/2018 21 fEBRUARI 2018

Tingkat Jabatan Pengalaman

D III Ahli Teknik Jembatan 3

SMA Pelaksana Logistk 3

SMK Pelaksana K3 Konstruksi 3

SMK Pelaksana Lapangan 3

SMK Tukang Besi Beton 3

STM Tukang Cor Beton 3

SMK Tukang Pasang Batu 3

D III Tukang Plasteran 3

STM Mandor Perkerasan Jalan 3

Kapasitas atau Tahun

Core i7 Intel Pentium 2012

500m Wild 2012

KECAMATAN TANJUNGSIANG JL. KS. TUBUN NO. 16

Ahli Teknik Jembatan Terlampir

Pelaksana Administrasi Terlampir

Pelaksana Logistk Terlampir

Tukang Cor Beton Terlampir

Tukang Pasang Batu Terlampir

Tukang Plasteran terlampir

Mandor Perkerasan terlampir

No. / Tanggal Nilai

No. / Tanggal Nilai

Jl. Kartamiharja Rt.01/07 Cicendo Bandung

Subang Pelaksana Pekerjaan Jalan