ALUR PEKERJAAN TAMBAH KURANG

Perubahan dari permintaan/usulan pihak Perubahan berdasarkan pelaksanaan di

dinas/kecamatan/puskesmas/sekolah lapangan

SURAT permohonan perubahan pekerjaan SURAT permohonan dari kontraktor

ditujukan kepada PPK ditujukan kepada PPK
1 [ 1
T 2
y
p
e

Surat Penelitian Pengalihan

a Pekerjaan dari
PPK Ke Konsultan Pengawas
q 3
Dari PA,KPA,PPTKu
o
t
e
Surat Laporan pekerjaan tambah kurang
berserta lampiran item pekerjaan
Dari Direktur Konsultan
f Pengawas 4
r
o
m
Rapat Pembahasan
t Pekerjaan Tambah
Kurang (KPA,PPK,PPTK,TIM)
h
e

d
o
Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Tambahc Kurang
u 5
m
e
n
t Pekerjaan Tambah Kurang
Surat Persetujuan
dari PPK ke KPA 6
o
r

t
Surat Pekerjaan hTambah Kurang
Dari KPA ke PPK e 7

s
u
m
Surat Pekerjaan Tambah Kurang
m
Dari PPK ke Pelaksana 8
a
r
y
Lampiran Kontrak
o Pekerjaan
Tambah Kurangf 9

a
n

i
 t
e
r
e
s
t
i
n
g Form 1

KOP Kecamatan/Kelurahan,Puskesmas,Sekolah
p
o
i
n
Cibinong, 2013
t
.
Nomor : Kepada :
Sifat : - Y Yth. PPK (Dinas Pengguna Anggaran)
Lampiran : - o Di
Perihal : Permohonan Perubahan
u Cibinong
Pekerjaan
c
a
Sehubungan ndengan pelaksanaan Kegiatan ….(Judul
Kegiatan) yang berdasarkan Kontrak Kerja No……….. Tgl
p
……………. Terdapat perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh
o
…………………, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai berikut
: s
1. ……………… i
2. ……………..t
i
Dengan ini kami mohon agar perubahan ini dapat
o
disetujui demi tercapainya kelancaran proses pembangunan.
n
Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan
terima kasih. t
h
e

t
e
PPK,
x
t

b
o
x
............................
a
..
n
NIP. ………………….
y
w
h
e
r
e

i
n

t
h
e

d
o
c
u
m
 n
t
.

U Form 2
s
KOP KONTRAKTOR PELAKSANA
e

t
h Cibinong, 2013
e
Nomor : Kepada :
T
Sifat : - Yth. PPK (Dinas Pengguna Anggaran)
e
Lampiran : - Di
x
Perihal : Permohonan Perubahan Cibinong
t
Pekerjaan
B
o
Sehubungan xtelah berlangsungnya kegiatan ……………
(judul kegiatan) yang dilaksanakan berdasarkan Kontrak Kerja
No………….. tgl …………., T dengan ini kami selaku kontraktor
pelaksana mengajukano perubahan pekerjaan tambah kurang
o
yang disebabkan oleh…………………….,sebagai berikut :
1. ……………… l
2. …………….. s

t
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat
a
disetujui demi kelancaran proses pembangunan, atas
b
perhatiannya diucapkan terima kasih.

t
o

c Direktur,
h
a
n
g
e

t ..........................
h
e

f
o
r
m
a
t
t
i
n
g

o
f

t
h
e

p
u
l
l
 u
o
t
e
Form 3
KOPtDINAS / SKPD
e
x
t
Cibinong, 2013
b
Nomor : o Kepada :
Sifat : - x Yth. Direktur
Lampiran : - . Konsultan Pengawas
Perihal : ]
Penelitian Pengalihan CV..................
Pekerjaan Di
Cibinong

Berdasarkan Permohonan Tambah Kurang dari Direktur

Pelaksana CV. ......... No. ............ tanggal 30 Juli 2012 pada
pekerjaan Pembangunan Gedung ................ yang
dilaksanakan CV./PT................terdapat pekerjaan yang
harus dialihkan ke pekerjaan lain, maka kami minta pada
Saudara untuk menghitung pekerjaan Tambah Kurang.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

PPK,

...........................
NIP. ………………….
 Form 4
KOP KONSULTAN PENGAWAS

Cibinong, 2013

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. PPK Dinas (Pengguna Anggaran)
Lampiran : - Di
Perihal : Laporan Pekerjaan Tambah Cibinong
Kurang

Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran)

no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan,
setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh CV/PT……………….. (pelaksana). Kami
selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah
Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi
……………… sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Direktur
CV/PT,

..........................
 Lampiran
Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang CV……………….. Form 4
No………………tgl…………………

Kajian Teknis : (contoh) Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan

…………… oleh kerena itu dengan mempertimbangkan kaidah struktur
maka……………….

Uraian Pekerjaan Tambah Kurang :

Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang

No. Uraian vol harga No. Uraian vol harga
pekerjaan pekerjaan
1 1
2 2
TOTAL Rp TOTAL Rp
15.500.000,00 15.500.000,00
 Form 5

DINAS ..................(Pengguna BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Anggaran) PEKERJAAN TAMBAH KURANG
PEKERJAAN : Nomor :
LOKASI : Tanggal :
Lampiran : Rincian Tambah Kurang

Pada hari ini «hari_dendum», tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum»

tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Pelaksana «Nama_Perusahaan»
2. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Konsultan Pengawas «Nama_Perusahaan»

3. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Konsultan Perencana «Nama_Perusahaan»

4. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : PPTK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

5. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman
6. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang dibuat oleh Pengawas Lapangan

untuk:
Kegiatan : «Nama_Kegiatan»
Pelaksana : «Nama_Perusahaan»
Berkedudukan di : «Alamat»
Nomor Kontrak : «no_kontrak» tanggal «Tanggal_Kontrak_»
Nilai Proyek : Rp «Penawaran»,00

Berdasarkan Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» No.

surat ..........................tanggal ....................perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang,
maka sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG

1. Pek. Pas. .... Rp .................... 1. Pek. Plin kayu ....m Rp ..................
m2
Bata Merah
2. Pek. Ring .... Rp ................... 2. Pek. Rangka ...m2 Rp .....................
m3
Balk 20/30 Atap Zincalume ...

JUMLAH Rp JUMLAH Rp
15.500.000,00 15.500.000,00

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dengan tidak mengurangi
nilai kontrak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat, Mengetahui,
PPTK
Dinas (Pengguna Anggaran)
...................................................
Direktur Kontraktor Tim Peneliti Kontrak
CV. /PT. ......................................................
Dinas Tata Bangunan dan
NIP.
Diperiksa, Pemukiman Kab. Bogor

..............................................................
................................................... NIP.
Direktur Disetujui,
Konsl. Pengawas
CV. /PT.

.............................................................
.....................................................
NIP
Direktur Konsl. Perencana
CV. /PT.
 Form 6

NOTA DINAS

Kepada : Yth. KPA Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Tanggal :
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang
Lampiran : 1 (satu) berkas

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Tambah Kurang No…………. tanggal ……………., maka setelah
diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan Pekerjaan
Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan
Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada Kuasa
Pengguna Anggaran untuk dapat memberikan keputusan
pelaksanaan pekerjaan tambah kurang

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan

lebih lanjut.

PPK,

..........................
NIP. ………………………..
 Form 7

NOTA DINAS

Kepada : PPK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Tanggal :
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang
Lampiran : 1 (satu) berkas

Berdasarkan Surat Pekerjaan Tambah Kurang No………….

tanggal ……………. dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Tambah Kurang No…………. tanggal ……………, maka Pekerjaan
Tambah Kurang dapat segera dilakukan, untuk itu disampaikan
kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan
pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

KPA,

..........................
NIP. ………………………..
 Form 8

KOP DINAS / SKPD

Cibinong, 2013

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Direktur Pelaksana
Lampiran : - CV..................
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang Di
Cibinong

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Tambah Kurang No…………. tanggal ……………. dan surat
persetujuan dari KPA, maka setelah diadakan penelitian
terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami
menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah
Kurang tersebut, untuk itu kepada pihak Kontraktor Pelaksana
agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

PPK,

..........................
NIP. ………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS …..(Pengguna Anggaran)
Jl. …………………………………………..
Form 9
Telp. (021)
Cibinong 16914

LAMPIRAN KONTRAK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH

KURANG
«Nama_Kegiatan»
Nomor : 027/ /Proy/Jaskon
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini, «hari_dendum» tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua
Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan :
1. Nama : .................................
Jabatan : PPK
Alamat : Jl. ..................................................
Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor,yang selanjutnya disebut
sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA

2. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : Direktur «Nama_Perusahaan»
Alamat : «Alamat»

Dalam hal ini betindak atas nama «Nama_Perusahaan»,yang selanjutnya disebut

sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada kegiatan «Nama_Kegiatan»
berdasarkan :
1. Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» Nomor «no_srt_perm_dendum» tanggal
«tgl_srt_perm_dendum» Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang
2. Surat dari Konsultan Pengawas dari Direktur Nomor : «NoSrt_Konsl_PWS» tanggal «Tanggal_PWS»
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. 956/ /Proy/Jaskon tanggal 18 November 2011

Pengalihan pekerjaan sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG

1. Pek. Pas. Bata Rp .................... 1. Pek. Plin kayu Rp ..................
Merah
2. Pek. Ring Balk 20/30 Rp ................... 2. Pek. Rangka Atap Rp .....................
Zincalume ...
3. Pek. Kolom 10/20 Rp .................... 3. Pek Penutup Rp ...............
cm Genteng Morando
Glazur

JUMLAH Rp JUMLAH Rp
15.500.000,00 15.500.000,00

Waktu Pelaksanaan :
«Waktu_Pelaksanaan» hk

Nilai Proyek :
Rp «Penawaran»,00
(«Terbilang_I»)

Penutup
1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan yang tidak terpisahkan dari
Kontrak Kerja Konstruksi
2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani kedua belah pihak pada tanggal
tersebut di atas dan dibuatkan dalam 6 (enam) rangkap bermaterai cukup, sebagai berikut:
1. Rangkap ke-satu untuk PIHAK KEDUA;
2. Rangkap ke-dua untuk PIHAK PERTAMA;
3. Rangkap ke-tiga untuk Pemegang Kas;
4. Rangkap ke-empat untuk Bagian Keuangan;
5. Rangkap ke-lima untuk Inspektorat Kabupaten Bogor;
6. Rangkap ke-enam untuk Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

«Nama_Perusahaan» DINAS …………………….
KABUPATEN BOGOR
Selaku Penyedia Jasa Selaku PPK

«Nama_Direktur» ........................
DIREKTUR NIP………………………